乳腺癌全數(shù)字化乳腺攝影誤診分析

陸楊，韓本誼，徐長青，趙亞娥，王垚青

乳腺癌的發(fā)病率正逐年上升，全數(shù)字化乳腺攝影（full field digital mammography，F(xiàn)FDM）目前仍是乳腺癌篩查診斷的主要檢查方法，筆者回顧性分析在本院經(jīng)手術病理證實、首診診斷錯誤、且有完整術前X線片及臨床資料的62例乳腺癌患者的病例資料，分析探討誤診原因，旨在提高對乳腺癌的X線診斷水平。

材料與方法

1.一般材料

本院2006年1月－2012年8月行FFDM檢查且經(jīng)手術病理證實的乳腺癌共312例，對其中資料完整的乳腺癌術前首次X線檢查誤診的62例進行分析。均為女性患者，年齡36～75歲，中位年齡54歲。其中臨床觸及腫塊27例，腫塊邊界不清質(zhì)硬15例，伴有觸痛5例；觸及局部腺體增厚感11例；皮膚發(fā)紅4例；乳頭溢液5例，血性溢液1例；捫及腋窩淋巴結(jié)22例。術前超聲提示惡性21例，外院MRI提示惡性26例，臨床高度懷疑惡性15例。

2.病理結(jié)果

本組62例乳腺癌病理標本結(jié)果是浸潤性導管癌39例、導管原位癌7例、混合癌4例、浸潤性小葉癌5例、黏液腺癌4例、乳頭狀癌1例、腺樣囊性癌1例、Paget病1例。合并腺瘤4例，合并腺病10例。

3.研究方法

FFDM檢查使用Philips Mammo Diagnost DR乳腺機。常規(guī)拍攝頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）片。采用自動毫安電離室曝光條件，獲取圖像后傳入PACS工作站，對圖像進行后處理后作出診斷。FFDM的影像診斷標準采用美國放射學會2003年第4版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI－RADS）［1］，將乳腺病變的影像學診斷分為6類，將術前診斷為BI－RADS 0～3類者視為誤診。

結(jié) 果

1.FFDM 表現(xiàn)

回顧分析本組62例誤診病例X線表現(xiàn)。①乳腺分型：脂肪型6例、少量腺體型21例、多量腺體型28例、致密型7例。②影像特征：表現(xiàn)為腫塊影7例，邊界較光整（圖1），同時伴有鈣化者2例（1例為結(jié)節(jié)狀粗鈣化，1例為環(huán)狀鈣化），3例顯示腋下淋巴結(jié)；單純鈣化3例，2例表現(xiàn)為數(shù)枚圓點狀鈣化（少于5枚），1例僅見單個環(huán)形鈣化（圖2），均未見明確腫塊；不對稱性局部致密影13例，表現(xiàn)為非對稱性的小片狀、不規(guī)則密度增高影，邊緣模糊，其中6例顯示腋下淋巴結(jié)（圖3）；局部結(jié)構(gòu)扭曲7例，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性結(jié)構(gòu)扭曲、糾集、收縮，其中3例顯示腋下淋巴結(jié)（圖4）；5例顯示導管增粗（圖5），3例可見漏斗征，邊緣較清楚，乳頭凹陷輕微，2例可見腋下淋巴結(jié)；X線表現(xiàn)呈假陰性24例，其中7例因病灶位置深而漏診，其余17例假陰性病例均為致密型和多量型乳腺，8例可見腋下淋巴結(jié)。③影像診斷：BI－RADS 0類7例，BI－RADS 1類23例，BI－RADS 2類14例，BI－RADS 3類18例。

2.誤診原因分析

圖1 右乳黏液腺癌，X線片示右乳內(nèi)下象限等密度結(jié)節(jié)（箭），邊緣較光整。a）右側(cè)乳房頭尾位；b）右側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位。圖2 左乳浸潤性導管癌，X線片示左乳內(nèi)上象限環(huán)形顆粒鈣化（箭），局部腺體致密，左腋下小淋巴結(jié)。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位。 圖3 右乳浸潤性導管癌，雙側(cè)X線片對照，可見右乳外上象限非對稱性腺體局限致密（箭），未形成明確腫塊，右腋下淋巴結(jié)。a）右側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位；b）左側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位。 圖4 左乳浸潤性小葉癌，X線片示左乳外上象限腺體增多、結(jié)構(gòu)紊亂扭曲（箭）。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位。 圖5 左乳Paget′s病，X線片示左乳頭下皮膚增厚，乳頭下方導管增粗（箭），結(jié)構(gòu)紊亂，腋尾部可見一枚腫大淋巴結(jié)。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房內(nèi)外側(cè)斜位。

誤診原因主要有以下幾種：①因病灶位置深或技術原因攝片漏診7例，病灶位于腋尾部2例，乳腺深部5例；②因患者自身因素，致密型乳腺及X線片上顯示假陰性17例；③顯示腫塊或鈣化但缺乏典型惡性征象10例，其中呈高密度邊界光滑小結(jié)節(jié)5例，輪廓光整等密度結(jié)節(jié)2例（圖1），僅見數(shù)枚點狀鈣化2例，大結(jié)節(jié)狀鈣化1例，環(huán)狀鈣化2例（圖2）；④不對稱性乳腺局部致密13例及局部結(jié)構(gòu)扭曲7例（圖3、4）；⑤對一些征象認識不足，大導管征5例（圖5），漏斗征3例。各誤診因素構(gòu)成比見表1。

表1 各項誤診因素構(gòu)成比

討 論

乳腺X線攝影是乳腺疾病普查時的首選檢查方法，乳腺癌早期無癥狀階段，鉬靶攝影往往能顯示可疑病變。國內(nèi)外研究認為，乳房X線攝影是診斷早期乳腺癌的有效方法之一，甚至有文獻稱之為金標準［2］。隨著FFDM的應用及計算機技術對后處理的優(yōu)化，乳腺X線圖像的對比度和清晰度有了明顯提高，較傳統(tǒng)鉬靶圖像能更精確地顯示乳腺各組織的影像細節(jié)，尤其能使興趣區(qū)得到很好地顯示，有文獻報道數(shù)字化X線攝影對乳腺癌的診斷符合率已達到90%以上［3］。實際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)仍有多種因素制約了X線攝影對乳腺癌的診斷準確性，因此探討和分析誤診原因?qū)μ岣咴\斷準確性有重要意義。

全數(shù)字化乳腺X線攝影的圖像對比度和清晰度有了明顯提高，但仍有一定的局限性，實際工作中我們發(fā)現(xiàn)致密型乳腺及乳腺增生常常使圖像對比度變差，病變顯示不清晰，因而出現(xiàn)漏診，本組17例致密型及多量型腺體X線無陽性表現(xiàn)，占誤診病例總數(shù)的27.4%。病變位置較深、靠近胸壁的病變由于攝片因素制約，不能很好顯示或者遺漏病變。對于隱匿性乳腺癌，尤其是致密型腺體中小灶性病變?nèi)狈γ舾行院吞禺愋裕橄賆線圖像常顯示陰性，有研究顯示乳腺癌X線檢查的假陰性率可高達8%～10%［4］。因此，攝片技術員應該嚴格按照攝片要求，調(diào)整技術參數(shù)，提供高質(zhì)量的影像圖像，適當?shù)暮筇幚砟芴岣呷橄俑鹘M織的對比度，高圖像質(zhì)量及對比度和數(shù)字化后處理功能可以較明顯提高病灶的檢出率［5］。對于致密型及多量型乳腺，應重視點壓放大攝片，點壓攝片用適當?shù)膲毫κ古d趣區(qū)乳腺組織分散、變薄，可以提高空間分辨力，能更清晰地顯示細微結(jié)構(gòu)及病灶特征［6］。病變位置較深的乳腺，檢查時應注意讓受檢者盡量貼近壓迫板，對乳腺進行充分的擠壓，最大限度包括乳腺組織。攝片前進行觸診可以在攝片前發(fā)現(xiàn)腫塊的位置，病灶位于腋尾部可以讓患者體位適當內(nèi)旋。本組7例因位置深及攝片體位不當漏診，其中3例經(jīng)過觸診后調(diào)整體位攝片從而檢出病灶，其余4例隨后行超聲檢查顯示病變。有研究表明，對于致密型乳腺超聲的敏感性和特異性均高于乳腺X線攝影［7］，本組17例致密型及多量型乳腺行B超檢查，13例檢出病變，因此觸診高度懷疑而影像圖像缺乏特異性或顯示陰性的乳腺應進行B超等檢查。由于MRI具有極高的軟組織分辨力且無輻射特點，對微小病灶的敏感度較高，一些隱匿性乳腺癌其它影像無法檢出時，MRI應作為進一步檢查手段，以避免漏診。

腫塊與鈣化是乳腺癌X線圖像中最常見的征象，典型的乳腺癌常表現(xiàn)為致密腫塊影，腫塊分葉、邊緣可見毛刺，腫塊邊緣或腫塊內(nèi)可見多形性、簇集微小鈣化。一些X線圖像不典型的乳腺癌，可出現(xiàn)邊界清楚的高或等密度腫塊或類良性鈣化，本組病例中10例顯示腫塊或鈣化，但惡性征象不足，均診斷為BI－RADS 2、3類而誤診，其中7例顯示有腫塊的病例，年齡均大于50歲，病理結(jié)果顯示6例為浸潤性導管癌、1例為黏液腺癌。文獻報道，影像表現(xiàn)為邊界光整的腫塊以浸潤性導管癌、黏液腺癌及髓樣癌最多，且發(fā)生率隨年齡的增加而增多［8］。因此，對于老年女性FFDM發(fā)現(xiàn)邊緣光整腫塊時應引起高度重視，積極運用合適的檢查手段或手術治療。回顧分析時將局部圖像放大，發(fā)現(xiàn)2例腫塊局部邊緣模糊，2例顯示腫塊旁增粗血管影；對于缺乏典型影像特征的病變，應該仔細觀察病變邊緣特征，甄別有無伴隨間接征象，比如增粗的供血血管、擴張導管、細微的邊緣不規(guī)則改變等，再進一步結(jié)合臨床資料，臨床體征與影像表現(xiàn)不符時，應做好隨訪及進一步檢查的工作。

乳腺局限性致密影及局部結(jié)構(gòu)扭曲，是日常工作中最易被忽視和漏診的X線征象。當乳腺某一區(qū)域的密度異常增高，或兩側(cè)乳腺比較發(fā)現(xiàn)不對稱的局限致密區(qū)，需特別引起注意，此征象可以是良性病變所致，如增生性病變、慢性炎癥等，也可以是乳腺癌所致。癌細胞浸潤形態(tài)可為片狀、不規(guī)則形或類圓形，沒有形成明確的腫塊，邊緣模糊或可有毛刺或鈣化，但多數(shù)缺少特征性邊緣改變；局部結(jié)構(gòu)扭曲是指乳腺實質(zhì)與脂肪間界面發(fā)生扭曲、變形、紊亂，但無明顯腫塊，可表現(xiàn)為放射狀影及局灶性收縮，乳腺癌結(jié)構(gòu)紊亂多由導管扭曲變形、癌灶浸潤及灶周纖維組織增生收縮而形成，乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂是診斷早期乳腺癌的一個重要間接征象［9］。本組回顧分析發(fā)現(xiàn)13例表現(xiàn)為非對稱致密影，X線僅見不對稱小片狀、不規(guī)則形稍高密度影，正常乳腺腺體分布雖傾向雙側(cè)對稱，但由于發(fā)育、攝片加壓差異等原因，X線顯示乳腺腺體不會完全對稱，因而此類征象缺乏特異性，容易忽視；7例表現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)扭曲糾集，腺體紊亂。分析乳腺局限性致密影或局部結(jié)構(gòu)扭曲紊亂時，一定要緊密聯(lián)系臨床體征，除了仔細觸診以外，雙側(cè)乳腺對比仔細觀察，發(fā)現(xiàn)不對稱性腺體局部致密或結(jié)構(gòu)扭曲時，可行局部放大攝片以清晰顯示病變區(qū)結(jié)構(gòu)，如若缺乏特異性X線征象難以確定病變性質(zhì)，則應行超聲和MRI檢查，必要時穿刺活檢。

讀片者對間接征象認識不足。對乳腺癌典型征象如腫塊、簇集多形性微小鈣化、分葉和毛刺，一般診斷明確，而一些次要征象，往往由于經(jīng)驗不足、缺乏認識而未能識別。X線圖像上乳腺癌的間接征象或次要征象包括局部皮膚改變、漏斗征、導管征、彗星尾征、局部血運增加、腋下及乳腺內(nèi)淋巴結(jié)腫大等。本組誤診病例中回顧分析識別導管征5例，不伴有其它典型征象；漏斗征3例，乳頭僅有輕微凹陷，導管擴張不明顯。讀片者經(jīng)驗技能對準確診斷非常重要，診斷時應仔細觀察、雙側(cè)對照、結(jié)合臨床資料，至少兩位以上高年資放射科醫(yī)師參與讀片。平時應加強技能訓練，注重對疑難病例及誤診病例的分析討論。

數(shù)字化乳腺鉬靶攝影是乳腺影像學檢查的主要方法，對乳腺癌的診斷特異性、敏感性和準確性均較高，但其也有局限性，常因為一些主觀或客觀原因?qū)е抡`診或漏診，攝片人員應嚴格掌握攝片體位、技術參數(shù)提供高質(zhì)量圖像，讀片醫(yī)生則應注意方法、提升閱片經(jīng)驗、密切結(jié)合臨床資料做出合理診斷，致密型乳腺或臨床高度懷疑而X線表現(xiàn)陰性的病例應該建議超聲、MRI和穿刺活檢，以提高乳腺癌診斷準確率。

［1］American College of radiology （ACR）.Breast imaging reporting and data system （BI－RADS）［M］.Reston：Am College Radiol，2003：1－336.

［2］Brem RF，Loffe M，Rapelyea JA，et al.Invasive lobular carcinoma：detection with mammography，sonography，MRI and breast－specific gamma imaging［J］.AJR，2009，192（2）：379－383.

［3］Dershaw DD.Status of mammography after the digital mammography imaging screening trial：digital versus film［J］.Breast J，2006，12（2）：99－102.

［4］Kaul K，Daguilh FML.Early detection of breast cancer：is mammography enough［J］.Hosp Physician，2002，38（9）：49－54.

［5］Yang WT，Lai CJ，Whitemam GJ，et al.Comparison of full－field digital mammography and screen－film mammography for detection and characterization of simulated small masses［J］.AJR，2006，187（6）：576－581.

［6］曹志堅.乳腺癌鉬靶X線表現(xiàn)特征（118例分析）［J］.放射學實踐，2009，24（1）：39－42.

［7］Devolli－Disha E，Manxhuka－Kerliu S，Ymeri H，et al.Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density［J］.Basic Med Sci，2009，9（2）：131－136.

［8］劉萬花，蔣博，張亞男，等.不典型乳腺癌全數(shù)字化乳腺攝影X線表現(xiàn)規(guī)律探討［J］.中華放射學雜志，2008，42（6）：573－576.

［9］Lopez JK，Bassett LW.Invasive lobular carcinoma of the breast：spectrum of mammographic，US and MR imaging findings［J］.RadioGraphics，2009，29（1）：165－176.