晚期腫瘤胰島素增強(qiáng)化療毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

嚴(yán)凌花 潘忠美 郭紅梅 石秀芳 張露

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

晚期腫瘤胰島素增強(qiáng)化療毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

嚴(yán)凌花 潘忠美 郭紅梅 石秀芳 張露

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

目的觀察胰島素增強(qiáng)療法治療晚期腫瘤的近期療效和毒副反應(yīng)，以及患者的耐受性。探求治療晚期腫瘤的新方法以及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)16例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的晚期腫瘤患者進(jìn)行胰島素增強(qiáng)化療，并在化療前、化療中、化療后進(jìn)行有效的心理護(hù)理、預(yù)處理、密切病情觀察、微量血糖的監(jiān)測(cè)、低血糖反應(yīng)的預(yù)防及終止后的護(hù)理。結(jié)果本組病人在進(jìn)行胰島素增強(qiáng)療法監(jiān)測(cè)過(guò)程中，通過(guò)實(shí)施一系列護(hù)理措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，均能順利完成化療周期。結(jié)論在胰島素增強(qiáng)化療中，采取積極有效的護(hù)理措施，可減輕病人痛苦，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，保證患者對(duì)化療方案的依從性，從而達(dá)到控制癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高患者生活質(zhì)量的目的。

胰島素增強(qiáng)化療 晚期腫瘤 毒副反應(yīng) 臨床護(hù)理

目前，大多數(shù)化療藥物對(duì)晚期腫瘤細(xì)胞缺乏絕對(duì)特異性，且存在著不同程度的毒副作用或不良反應(yīng)。如何在基因水平、細(xì)胞水平及代謝水平等不同層次尋找關(guān)于化療藥物的增敏和減毒方法，是晚期腫瘤現(xiàn)代綜合治療和護(hù)理的一大熱點(diǎn)。胰島素增強(qiáng)療法（Insulin Potentiation Therapy，IPT）也稱低血糖化療，是一種起源于墨西哥的腫瘤化療增敏療法，近年來(lái)在美國(guó)等地也已開(kāi)始受到重視。該療法的理論基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞胰島素受體的表達(dá)是正常細(xì)胞的6～10倍［1－4］，而胰島素可提高細(xì)胞和組織的代謝水平，促進(jìn)細(xì)胞RNA和DNA的合成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期E，從而提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性。在胰島素本身的生物學(xué)作用及其營(yíng)造的低血糖狀態(tài)下，腫瘤組織對(duì)化療藥物的敏感性明顯增加，較低劑量的化療藥物即能取得較好的化療效果，因而能在保證或提高抗腫瘤效果的基礎(chǔ)上大大減少化療藥物的毒副作用。2008年8月～2010年5月，我院腫瘤科采用IPT方案治療晚期惡性腫瘤患者16例，經(jīng)精心的護(hù)理，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，其中，男7例、女9例，年齡38～68歲。右中肺腺鱗癌術(shù)后1例，卵巢癌術(shù)后3例，食道癌術(shù)后、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，胃癌術(shù)后、廣泛轉(zhuǎn)移3例，結(jié)腸癌術(shù)后、肝轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌術(shù)后1例。均曾進(jìn)行過(guò)一個(gè)以上療程化療。

1.2 治療方法 在適量注射胰島素（0.1～0.4U／kg體重）的基礎(chǔ)上，給予環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星、5－氟尿嘧啶化療，化療劑量為傳統(tǒng)劑量的1／10（最多可增加至1／2，由醫(yī)師根據(jù)患者病情決定）；化療前予鹽酸格拉司瓊及地塞米松防治化療反應(yīng)；化療后給予保肝、免疫治療。

2 治療與護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心向患者解釋胰島素增強(qiáng)化療的作用和目的及用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血糖等不良反應(yīng)。告知患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及密切監(jiān)測(cè)血糖的重要性，以及如何與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的依從性。

2.1.2 健康宣教 采取一對(duì)一宣教模式，以紙載宣教材料和語(yǔ)言相結(jié)合，向患者及其家屬介紹IPT的方案，化療藥物的名稱，使用胰島素的目的，低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及對(duì)癥處理等。詳細(xì)介紹常見(jiàn)的副作用如：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、疲乏等，使患者對(duì)IPT有一定的認(rèn)識(shí)，減輕對(duì)該化療方案的恐懼心理。同時(shí)將病區(qū)內(nèi)治療效果好的病例介紹給患者，讓他們互相交流、互傳經(jīng)驗(yàn)。在每一項(xiàng)治療前做好解釋工作，使患者更好地配合治療。

2.1.3 環(huán)境要求 由于IPT治療時(shí)要求多次監(jiān)測(cè)微量血糖，及密切觀察患者生命體征、神志、面色、低血糖反應(yīng)、不適主訴等，時(shí)間較長(zhǎng)，因此，靜脈推注化療藥物時(shí)應(yīng)保持病房安靜、整潔、舒適，確保病房通風(fēng)良好、空氣清新、溫度及濕度適中、光線柔和，地面潔凈、干燥、防滑，最大限度地滿足患者的舒適要求。

2.1.4 飲食指導(dǎo) 入院后向患者說(shuō)明飲食的重要性及飲食與疾病的關(guān)系，護(hù)士和患者家屬可一起根據(jù)患者飲食喜好、病情需要調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，給予高蛋白、高維生素飲食，多食新鮮水果、蔬菜，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。在IPT治療前一晚上21∶00后，指導(dǎo)患者停止進(jìn)任何食物（可適量飲水），但床邊要備好含糖食物、飲料、果汁或餅干等。

2.1.5 治療前的評(píng)估 由具有化療執(zhí)行資格的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并與主管醫(yī)師密切溝通，掌握患者一般資料、診斷、化療方案、經(jīng)濟(jì)狀況等，在尊重患者個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上選取合適的靜脈，對(duì)于血管顯露差的患者，穿刺前予局部毛巾熱敷，使其靜脈充盈擴(kuò)張。操作時(shí)盡可能地做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，爭(zhēng)取一次成功，注意觀察穿刺部位，避免化療藥外漏造成局部皮膚、組織潰爛，盡可能地減少疼痛刺激帶給患者的不適。

2.2 治療過(guò)程中的護(hù)理

2.2.1 IPT注射方案 治療前30min測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖。建立好靜脈通道，靜脈滴注生理鹽水500ml后，將中性胰島素按照患者的體重緩慢推注到靜脈中。約20min后，監(jiān)測(cè)血糖變化。待血糖降至約2.1～2.5mmol／L時(shí)（根據(jù)患者主訴及全身反應(yīng)情況決定個(gè)體最佳范圍，此時(shí)內(nèi)源性胰島素水平較高，而葡萄糖相對(duì)不足，易出現(xiàn)低血糖癥［5］）即開(kāi)始注射化療藥物，完畢后約2～3min開(kāi)始靜脈推注50%葡萄糖注射液40ml，使患者血糖逐漸恢復(fù)正常水平。

2.2.2 密切觀察低血糖反應(yīng) 短暫的低血糖可導(dǎo)致急性腦功能不全，而嚴(yán)重和持久的低血糖可引起腦死亡。因此，在靜脈推注胰島素過(guò)程中，必須密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化，傾聽(tīng)患者主訴，監(jiān)控患者是否有頭暈、心悸、乏力、虛汗、面色蒼白、手足震顫、注意力不集中、精神不振或煩躁不安等精神神經(jīng)系統(tǒng)異常，及時(shí)掌握患者是否出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，做到預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

2.2.3 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖水平 微量血糖儀測(cè)定血糖通常選擇指尖部位進(jìn)行，它具有操作簡(jiǎn)單，需血量少，反應(yīng)時(shí)間短等特點(diǎn)，能很好地監(jiān)測(cè)病人血糖變化［6］。因此，在測(cè)量血糖時(shí)應(yīng)定血糖儀、定方法監(jiān)測(cè)，把測(cè)量結(jié)果記錄在護(hù)理監(jiān)測(cè)單上，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.4 掌握靜脈推注最佳時(shí)間 這包含兩方面內(nèi)容：其一是通過(guò)靜脈推注胰島素，將患者血糖降至最佳狀態(tài)而患者并不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；其二是在此時(shí)立即靜脈推注配置好的（環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星、5－氟尿嘧啶）化療藥物。各種化療藥物均不可混合注射，每種化療藥物的注射間隔約為2min。每種藥物應(yīng)勻速推注，邊推邊觀察穿刺部位表面有無(wú)紅、腫、疼痛，詢問(wèn)患者的感受，及時(shí)給予疏導(dǎo)，使患者能夠感受到被重視和關(guān)心。

2.2.5 低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處置 低血糖癥表現(xiàn)分兩大類，一類以交感神經(jīng)過(guò)度興奮為主，另一類以中樞神經(jīng)系統(tǒng)能抑制為主要癥狀。在胰島素增強(qiáng)化療過(guò)程中，抽取胰島素劑量必須準(zhǔn)確無(wú)誤。注射時(shí)患者取平臥位，注射操作規(guī)范，靜脈注射過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)。一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)停止或減緩?fù)谱⒁葝u素，神志清醒者經(jīng)口給予糖水、含糖飲料或餅干、面包、饅頭等，即可緩解。較重者給予吸氧，50%葡萄糖注射液40～100ml靜脈推注，根據(jù)情況需要重復(fù)應(yīng)用。并密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化。

2.3 治療結(jié)束后的護(hù)理

2.3.1 終止方法 IPT治療時(shí)，待所有化療藥物注射結(jié)束后，繼續(xù)靜滴生理鹽水500ml或更多，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，保證24h尿量＞3 000ml，以利患者及時(shí)排出剩余化療藥物，防止化療藥物在體內(nèi)蓄積，降低化療藥物對(duì)腎臟等的毒性反應(yīng)。

2.3.2 治療后的飲食護(hù)理 創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，吃清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。避免食用含咖啡因、香味太濃、辛辣或油膩的食物，避免不適口味或氣味，避免過(guò)熱及粗糙、堅(jiān)硬等食物，并細(xì)嚼慢咽。食清涼酸味食物，以防止惡心嘔吐，如：酸梅、陳皮、無(wú)花果，多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，攝入足夠的纖維素。忌餐后立即躺下，1h內(nèi)控制飲水，以免食物返流引起惡心。

2.3.3 活動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者臥床休息30min，待體力恢復(fù)后再起床活動(dòng)。協(xié)助患者適當(dāng)?shù)淖鲆恍┯醒蹂憻?，如散步，?jiǎn)單的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，有助于促進(jìn)食欲，還可以增強(qiáng)患者體質(zhì)。

2.3.4 延伸護(hù)理關(guān)懷 IPT結(jié)束后，告知患者及家屬在家休養(yǎng)的注意事項(xiàng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為適度。保持樂(lè)觀的心態(tài)，注意自我調(diào)節(jié)。定期檢查血像。加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教，告知家庭支持系統(tǒng)對(duì)患者健康恢復(fù)的重要性。營(yíng)造良好的家庭休養(yǎng)環(huán)境，給予良好的物質(zhì)和精神支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，以良好的身心狀態(tài)接受下一次IPT治療。

3 結(jié)果

3.1 毒副反應(yīng) 按WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)分0～Ⅳ度［7］。胰島素增強(qiáng)化療的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及疲乏。粒細(xì)胞減少多為1～2級(jí)，有2例粒細(xì)胞減少達(dá)3級(jí)，經(jīng)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療后恢復(fù)正常；其次是血紅蛋白減少、血小板減少也為1～2級(jí)；惡心嘔吐、食欲下降、疲乏，亦只是輕度反應(yīng)；2例出現(xiàn)一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)對(duì)癥處理后很快恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎功能、心功能損害，無(wú)黏膜炎、靜脈炎發(fā)生。未出現(xiàn)因不能耐受毒副作用而終止治療（表1）。

表1 IPT第二療程后的主要毒副反應(yīng) 例（%）

3.2 療效評(píng)價(jià) 依據(jù) WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］。卵巢癌患者如無(wú)客觀腫瘤觀察指標(biāo)，可依據(jù)CA125判斷療效。CA125增高者，恢復(fù)正常為CR，增高部分降低50% 者為PR，降低不足50%或增高不到25% 者為SD，增高＞25%者為PD。CR＋PR病例數(shù)占可評(píng)價(jià)病例總數(shù)的百分?jǐn)?shù)為有效率（RR）［8］。IPT治療每周1次，連用3周，繼之休息一周，一個(gè)療程為4周。連用兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。全組16例均完成兩個(gè)周期以上的治療后進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)（表2）。

表2 IPT治療晚期腫瘤近期療效 例（%）

4 討論

胰島素增強(qiáng)化療目前報(bào)道較少，其對(duì)晚期腫瘤治療及提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。由于胰島素受體在腫瘤組織中的表達(dá)高于相應(yīng)正常6～10倍［1－4］，因此，胰島素的各種生物學(xué)效應(yīng)，包括提高細(xì)胞代謝水平的作用和促使化療藥物進(jìn)入細(xì)胞的作用在腫瘤組織中大大增強(qiáng)，遠(yuǎn)高于正常組織，使化療藥物更傾向于進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，同時(shí)減少了進(jìn)入正常細(xì)胞的藥量，從而使得胰島素對(duì)化療藥物的增效作用主要針對(duì)腫瘤組織，對(duì)正常組織的影響相對(duì)較小。在對(duì)患者的臨床護(hù)理中我們體會(huì)到，護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，治療前要充分的準(zhǔn)備并掌握化療藥物毒副作用，給藥前提前預(yù)防，給藥中積極保護(hù)及嚴(yán)謹(jǐn)操作并密切配合醫(yī)生，治療后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取相應(yīng)的措施，是胰島素增強(qiáng)化療的關(guān)鍵。

本組16例患者，發(fā)病時(shí)間最短為2.5年，最長(zhǎng)14年，均診斷為晚期腫瘤或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，均經(jīng)過(guò)多療程、多方案化療，或因反復(fù)化療，骨髓的儲(chǔ)備功能很差，需要更改化療方案者。在本研究中，我們嘗試應(yīng)用胰島素增強(qiáng)療法的方案，在治療晚期腫瘤方面已經(jīng)初步顯示出具有高效、低毒等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果顯示，IPT治療后主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及疲乏，但多為1～2級(jí)，只有2例粒細(xì)胞減少達(dá)3級(jí)，無(wú)4級(jí)不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)的毒副作用與既往研究和臨床實(shí)踐相比明顯降低。其原因一方面與使用的藥物劑量小有關(guān)，另一方面與我們嚴(yán)格按照IPT治療前、治療中、治療后的護(hù)理措施進(jìn)行人性化的護(hù)理，患者能積極配合治療有關(guān)。因此，切實(shí)做好患者的人性化護(hù)理，不僅能堅(jiān)定患者化療的信心，而且能最大限度地提高生活質(zhì)量，是值得醫(yī)護(hù)人員重視的有效的治療護(hù)理手段。

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Insulin－enhance chemotherapy Advanced cancer Toxicity side effects Clinical nursing

嚴(yán)凌花（1973－），女，本科，主管護(hù)師，從事腫瘤科臨床護(hù)理工作

R473.73

B

1002－6975（2013）05－0437－03

2012－10－10）