PICC專職化管理在導(dǎo)管質(zhì)量控制中的作用

余春華 李俊英 符琰 湯暉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心胸部腫瘤科，四川 成都 610041）

PICC專職化管理在導(dǎo)管質(zhì)量控制中的作用

余春華 李俊英 符琰 湯暉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心胸部腫瘤科，四川 成都 610041）

目的探討PICC專職化管理對(duì)導(dǎo)管質(zhì)量的影響，以保證置管安全，提高工作效率，提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值。方法選擇2008年12月～2009年11月PICC置管的胸部腫瘤患者233例作為對(duì)照組，實(shí)行各護(hù)理組內(nèi)的PICC靜脈治療護(hù)士負(fù)責(zé)本組的PICC置管及其質(zhì)量監(jiān)控；將2009年12月～2010年11月PICC置管的胸部腫瘤患者480例作為觀察組，PICC置管及質(zhì)量監(jiān)控實(shí)行專業(yè)專職化管理，即全科由一名PICC治療護(hù)士連續(xù)負(fù)責(zé)1個(gè)月的PICC置管、質(zhì)量監(jiān)控及對(duì)PICC患者的隨訪。結(jié)果兩組患者PICC一次置管成功率、靜脈炎的發(fā)生率及置管并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異均有顯著意義（P＜0.05），同時(shí)節(jié)約了人力資源。結(jié)論P(yáng)ICC專業(yè)專職化管理模式能夠使PICC置管護(hù)理更加程序化、規(guī)范化，提高PICC一次穿刺置管成功率，降低病人PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，保證置管安全，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，專業(yè)的人員從事專業(yè)的工作，可以提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，節(jié)約人力，提高護(hù)理工作效率，提高病人滿意度，值得在臨床上推廣。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 專職化管理 導(dǎo)管質(zhì)量控制 護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用［1］。但是，PICC又是一項(xiàng)創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)性較高的護(hù)理操作，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能導(dǎo)致置管的失敗或各種并發(fā)癥的發(fā)生［2］。同時(shí)，PICC導(dǎo)管在患者體內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間留置過(guò)程中，常常會(huì)發(fā)生一些導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，而影響其正常留置和使用，增加患者的痛苦，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛［3］。因此，專業(yè)、規(guī)范的管理是PICC置管安全的有力保證。如何減少并發(fā)癥、保證PICC導(dǎo)管的正常使用、保證患者的安全，是臨床研究的課題。我科于2008年11月開(kāi)始成立PICC專職化管理團(tuán)隊(duì)，并于2009年12月開(kāi)始在實(shí)施規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行了PICC專職化管理模式的探索，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月～2010年11月本科室收治的胸部腫瘤患者713例，全部經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，并進(jìn)行了PICC置管。將2008年12月～2009年11月PICC置管的233例患者作為對(duì)照組，其中，男142例，女91例；年齡15～85歲，平均年齡55.3歲。將2009年12月～2010年11月PICC置管的480例胸部腫瘤患者作為觀察組，其中，男338例，女142例；年齡20～82歲，平均56.1歲。兩組患者均選擇BD公司4F或5F中心靜脈導(dǎo)管置入，在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行各護(hù)理組內(nèi)的PICC治療護(hù)士（PICC治療團(tuán)隊(duì)成員）加1名助手負(fù)責(zé)本組患者的PICC置管，質(zhì)量監(jiān)控由各護(hù)理組內(nèi)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。全科140張病床，共分4個(gè)護(hù)理組，由于病房布局不同，每個(gè)護(hù)理組床位30～42張不等。

1.2.2 觀察組 實(shí)行專職化管理模式，即專人負(fù)責(zé)PICC置管及其質(zhì)量監(jiān)控。全科選出1名PICC治療護(hù)士專門(mén)負(fù)責(zé)所有患者的PICC置管、質(zhì)量監(jiān)控及對(duì)患者的隨訪，助手由各護(hù)理組成員擔(dān)任。有計(jì)劃地安排患者的置管順序，使置管流程更加標(biāo)準(zhǔn)化。持續(xù)1個(gè)月后，輪換另一名PICC治療護(hù)士繼續(xù)按照上述模式進(jìn)行。

1.2.2.1 患者入院后，PICC治療護(hù)士就開(kāi)始指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)肘部血管（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈），非緊急情況不得用于靜脈抽血和輸液。與患者的主治醫(yī)生溝通，查看血常規(guī)和凝血常規(guī)檢查結(jié)果，化療方案一旦確定，即評(píng)估患者血管條件，與患者及家屬充分溝通，告知PICC置管的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及處理措施，由患者或家屬在完全理解、知情的情況下簽署PICC置管同意書(shū)。

1.2.2.2 在化療前1天，PICC治療護(hù)士選擇患者合適的血管，協(xié)助其在穿刺前熱敷血管，使血管充分?jǐn)U張暴露。選擇適宜的穿刺導(dǎo)管，在局部麻醉下行PICC穿刺置管。置管成功后，進(jìn)行X線攝片檢查，確保PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)，告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。詳細(xì)記錄置管時(shí)間、穿刺部位、穿刺過(guò)程情況、X線照片結(jié)果等。

1.2.2.3 PICC治療護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管的質(zhì)量監(jiān)控 每天觀察穿刺局部皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、肢體腫脹，導(dǎo)管是否通暢；了解患者及家屬對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的掌握程度；檢查患者配合預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的遵醫(yī)行為，不斷強(qiáng)化健康教育；負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)操作的培訓(xùn)指導(dǎo)；每周用半天時(shí)間檢查病房護(hù)士的PICC維護(hù)質(zhì)量；每天負(fù)責(zé)靜脈置管會(huì)診及其疑難會(huì)診。

1.2.2.4 負(fù)責(zé)PICC患者檔案管理與患者的隨訪PICC治療護(hù)士負(fù)責(zé)PICC穿刺記錄單和PICC導(dǎo)管留置效果評(píng)價(jià)單的填寫(xiě)，對(duì)患者的一般資料、置管日期、置管原因、導(dǎo)管型號(hào)、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及處理措施、拔管原因及時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)的記錄，負(fù)責(zé)PICC并發(fā)癥資料的收集、整理和統(tǒng)計(jì)，將檢查資料交給PICC質(zhì)控組長(zhǎng)，每周對(duì)PICC帶管出院的患者進(jìn)行電話隨訪與質(zhì)量追蹤，并在每周例會(huì)上就存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出改進(jìn)方法，減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。將PICC檔案存放于科室PICC質(zhì)控管理小組處。

1.2.2.5 PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 一名PICC治療護(hù)士負(fù)責(zé)1個(gè)月后，對(duì)PICC置管人數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié)，以并發(fā)癥發(fā)生率為依據(jù)評(píng)價(jià)PICC的護(hù)理質(zhì)量。如果患者發(fā)生堵管、靜脈炎、血栓、感染、過(guò)敏性皮炎等PICC相關(guān)并發(fā)癥，將組織PICC質(zhì)控小組進(jìn)行監(jiān)測(cè)、追蹤，循證研究，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)建立專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的護(hù)理流程，并通過(guò)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)，不斷完善流程。全科除護(hù)士長(zhǎng)外的3名PICC治療護(hù)士按順序輪流負(fù)責(zé)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者PICC置管成功率比較 例（%）

表2 兩組患者PICC相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

結(jié)果提示：實(shí)行PICC專職化置管和規(guī)范化維護(hù)，進(jìn)行PICC質(zhì)量控制，可以減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

靜脈穿刺技術(shù)是病人評(píng)價(jià)護(hù)士技術(shù)水平和引發(fā)護(hù)患糾紛的重要原因。PICC置管操作屬于較高難度的有創(chuàng)技術(shù)，其安全性與操作者的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)及對(duì)病人病情的正確評(píng)估密切相關(guān)，在操作過(guò)程中存在不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)性。防范和降低PICC置管風(fēng)險(xiǎn)，保障PICC置管安全，是護(hù)理管理者必須重視的問(wèn)題。因此，對(duì)置管技術(shù)實(shí)施有效的監(jiān)控及規(guī)范管理，是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵所在。從表1可見(jiàn)，專職管理模式一次穿刺置管成功率（96.87%）與非專職管理一次穿刺置管成功率（90.99%）比較，差異有顯著意義（P＜0.001）。通過(guò)專職的管理，規(guī)范、連續(xù)、集中的操作，使護(hù)士的PICC置管操作技能迅速提高，導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量得到了保證，促進(jìn)了PICC技術(shù)的廣泛開(kāi)展，從而促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

由于腫瘤患者病程長(zhǎng)、病情重，長(zhǎng)期靜脈輸液及定期化療的特點(diǎn)，對(duì)于高濃度藥物、強(qiáng)刺激性化療藥物、長(zhǎng)期反復(fù)穿刺造成的損傷，均會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、血管破壞、藥物外滲，并引起局部組織炎癥、壞死，常會(huì)增加患者的痛苦，也會(huì)使治療中斷。因此，腫瘤患者PICC的安全與質(zhì)量控制是現(xiàn)代靜脈治療管理中必須重視的問(wèn)題。減少了PICC并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用時(shí)間，是PICC治療的目的［4］。從表2可見(jiàn)，并發(fā)癥中堵管、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、過(guò)敏性皮炎兩組比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），但是靜脈炎的發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），并發(fā)癥的總發(fā)生率兩組差異有極顯著意義（P＜0.001）。通過(guò)專業(yè)專職的管理，減少了PICC并發(fā)癥的發(fā)生，尤其降低了靜脈炎的發(fā)生率，說(shuō)明PICC專職置管護(hù)士的穿刺技巧在一定程度上得到了鍛煉，提高了穿刺熟練度。

另外，專業(yè)的人員從事專業(yè)的工作，使護(hù)士的專業(yè)價(jià)值得到一定的體現(xiàn)。同時(shí)，節(jié)省了護(hù)理人力，使每個(gè)護(hù)理組每天可以多出一名護(hù)士連續(xù)地護(hù)理自己所管的病人，體現(xiàn)了護(hù)理工作的連續(xù)性，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高了病人滿意度，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的具體體現(xiàn)。

綜上所述，通過(guò)PICC的專職化管理，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、能熟練操作的護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行專職置管，對(duì)病人PICC帶管進(jìn)行專業(yè)的維護(hù)，實(shí)施有效的健康教育，可以提高PICC一次穿刺置管成功率，降低病人PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，專業(yè)的人員從事專業(yè)的工作，能夠提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，節(jié)省人力，提高病人滿意度，值得在臨床上推廣。

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［2］王虹.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管小組規(guī)范管理的成效［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（17）：2064－2066.

［3］胡君娥，呂萬(wàn)麗，陳道菊，等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析與處理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）：554－555.

［4］吳夢(mèng)華，符琰，向秋芬，等.腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的管理與質(zhì)量控制［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（7）：1090－1092.

PICC Professional management Catheter quality control Nursing

李俊英

R471，R472

C

1002－6975（2013）05－0412－03

余春華（1963－），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，PICC治療護(hù)士，從事腫瘤臨床護(hù)理及管理工作

2012－09－24）