臨床藥師參與治療管理對門診2型糖尿病合并高血壓患者血壓控制的影響*

嚴(yán)思敏，羅雪梅，楊 賢，葛衛(wèi)紅**，徐 偉

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 心血管內(nèi)科，南京 210008

近年來，糖尿病合并高血壓的發(fā)病率顯著增高，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國2型糖尿病患者的高血壓檢出率約為60%[1]；而高血壓患者的糖尿病檢出率在70%左右[2]。不僅如此，與血壓正常者相比，合并高血壓的糖尿病患者其卒中和冠心病風(fēng)險(xiǎn)分別增加2倍和3倍[3]。因此，將糖尿病合并高血壓患者的血壓嚴(yán)格控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，無疑有助于提高預(yù)后。

盡管高血壓診斷方便，且通過改善生活方式以及聯(lián)合藥物治療可使病情得到較好控制，但實(shí)際情況卻令人失望，我國最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%[4]。因此，提高糖尿病合并高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率是擺在一線醫(yī)務(wù)工作者面前亟需解決的一大難題。本研究試圖通過臨床藥師對門診患者進(jìn)行?？朴盟幹笇?dǎo)，現(xiàn)場與醫(yī)生討論處方優(yōu)化，就診后進(jìn)行隨訪及教育，記錄藥物治療調(diào)整情況以及藥師建議采納比例，觀察患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率、用藥依從性，以期探討臨床藥師參與治療管理對門診2型糖尿病合并高血壓患者血壓控制情況的作用。

1 資料與方法

1.1 患者入組標(biāo)準(zhǔn)

以南京鼓樓醫(yī)院2017年6月至2018年6月在心內(nèi)科門診就診的2型糖尿病合并高血壓患者500例為入選對象，隨機(jī)分為兩組：對照組和藥師干預(yù)組，各250名。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為2型糖尿??；②符合2010年《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③確診為高血壓但血壓控制不佳者；④意識清楚、自主行動(dòng)無障礙、聽力無障礙、可正常交流；⑤患者簽署知情同意書。

1.1.2 退出標(biāo)準(zhǔn) ①中途或最終失聯(lián)患者；②中途發(fā)生其他意外導(dǎo)致意識不清、自主行為能力喪失、聽力障礙及交流障礙或發(fā)生嚴(yán)重威脅生命的其他疾病及死亡者；③其它原因退出試驗(yàn)者。

1.2 分組管理

對照組接受常規(guī)診療服務(wù)，門診就診結(jié)束后一年內(nèi)，根據(jù)自己意愿回醫(yī)院隨診。藥師干預(yù)組在醫(yī)生完成診療行為并處方后，對患者進(jìn)行全面綜合評估，記錄患者的相關(guān)信息（包括性別、身高、年齡、體重、用藥史、過敏史、病史、肝腎功能、基礎(chǔ)血壓、醫(yī)保類型），與醫(yī)生討論優(yōu)化處方并決定是否實(shí)施該降壓方案，現(xiàn)場對患者進(jìn)行用藥教育。內(nèi)容包括：介紹高血壓病和糖尿病的危害；矯正生活習(xí)慣；告知其目標(biāo)血壓；抗高血壓藥物服用的合理時(shí)間以及血壓自我監(jiān)測注意事項(xiàng)等。就診后1個(gè)月內(nèi)每兩周隨訪1次，此后每四周隨訪一次，每次隨訪記錄時(shí)間，患者是否按時(shí)按量規(guī)范服用藥物，在用藥或生活管理方面是否存在相關(guān)問題。隨訪期間藥師可根據(jù)情況與醫(yī)生討論是否調(diào)整降壓方案?；颊呖筛鶕?jù)藥師建議或自己意愿回醫(yī)院隨診。12個(gè)月后，患者需回到醫(yī)院門診，藥師記錄血壓情況（按照2010年《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)測定）。

1.3 藥物調(diào)整實(shí)施方案

藥師干預(yù)組：在醫(yī)生處方后，臨床藥師綜合評估患者病情，依據(jù)過敏史和肝腎功能以及是否存在用藥禁忌，與醫(yī)生協(xié)商更換降壓藥物品種；患者離開門診后，藥師依據(jù)隨訪情況，按照下列標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整用藥方案：當(dāng)血壓未達(dá)標(biāo)，治療方案為單藥治療且劑量小于常規(guī)起始劑量時(shí)（如苯磺酸氨氯地平初始為5 mg qd，而治療方案為2.5 mg qd）時(shí)，選擇增加藥物劑量至常規(guī)治療劑量；當(dāng)血壓未達(dá)標(biāo)，治療方案為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+鈣離子拮抗劑+利尿劑的常規(guī)劑量時(shí)，選擇增加藥物劑量至足量；當(dāng)血壓未達(dá)標(biāo)，治療方案為單種或兩種降壓藥物常規(guī)劑量，選擇增加藥物種類，多藥常規(guī)劑量聯(lián)用，增加藥物的類型依據(jù)患者疾病情況而定。在隨訪過程中，若患者出現(xiàn)頭暈、乏力、活動(dòng)能力明顯受限且與血壓偏低明顯相關(guān)時(shí)，若治療方案為單藥足劑量，則在減少劑量的情況下減少劑量（如是膠囊制劑，則不方便減少劑量），如不方便減少劑量則換藥；若治療方案為多藥聯(lián)用，則選擇停用一種或幾種降壓藥物。對照組依據(jù)意愿去醫(yī)院就診，調(diào)整給藥方案。

1.4 結(jié)局

主要終點(diǎn)事件為12個(gè)月后血壓達(dá)標(biāo)率（≤130/80 mmHg）；次要終點(diǎn)事件為藥物調(diào)整情況、藥師建議采納率、藥物持有率（MPR）。以MPR評估患者依從性，其公式為：MPR=1年內(nèi)患者藥品持有天數(shù)/365

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2分析；計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線水平

在2017年6月至2018年6月間，入組500名患者最終完成隨訪的有378人，對照組187人，藥師干預(yù)組191人。兩組在年齡、BMI、性別、糖尿病時(shí)長、學(xué)歷、吸煙情況、醫(yī)保政策等方面無顯著性差異。

2.2 血壓達(dá)標(biāo)情況

隨訪1年后，藥師干預(yù)組的收縮壓平均下降（16.6±2.3）mmHg，舒張壓平均下降（13.7±3.1）mmHg；對照組收縮壓平均下降（8.2±2.7）mmHg，舒張壓平均下降（5.4±1.7）mmHg；兩組比較均具有顯著性差異（P<0.01，P<0.01）。在達(dá)標(biāo)率方面，藥師干預(yù)組血壓≤130/80 mmHg的人數(shù)為152人，達(dá)標(biāo)率為79.6%，對照組達(dá)標(biāo)人數(shù)為68人，達(dá)標(biāo)率為36.4%；兩組比較具有顯著性差異（P<0.01）。見圖1。

2.3 藥物調(diào)整情況

對照組1年內(nèi)藥物調(diào)整次數(shù)為35次，均為自行調(diào)整或自愿去醫(yī)院就診調(diào)整。藥師干預(yù)組的藥物調(diào)整次數(shù)為129次，其中藥師建議調(diào)整次數(shù)為135次，醫(yī)生采納次數(shù)為115次，采納率85.18%；其余14次均為患者自行調(diào)整或去醫(yī)院就診調(diào)整。在所有降壓藥物調(diào)整方案中，增加至少一種降壓藥物的頻率最高，對照組出現(xiàn)了25次（71.4%），藥師干預(yù)組出現(xiàn)了97次（75.2%），見表1。在所有增加的藥物種類中，ACEI類藥物增加次數(shù)最多；其次是ARB類及塞嗪類利尿劑。

表1 兩組降壓藥物調(diào)整方案情況[n（%）]

2.4 用藥依從性

在就診3個(gè)月時(shí)，對照組和藥師干預(yù)組的MPR值雖無顯著性差異，但在平均值上已有一定差距；就診6個(gè)月時(shí)，對照組MPR為0.31±0.07，藥師干預(yù)組為0.79±0.15，P<0.01；就診12個(gè)月時(shí)，對照組MPR進(jìn)一步下降，僅有0.22±0.04，顯著低于藥師干預(yù)組的MPR值（0.77±0.11，P<0.01）。見表2。

表2 兩組1、3、6、12個(gè)月的患者用藥依從性對比

3 討論

有研究顯示，藥物治療方案不佳[6]，醫(yī)生在高血壓病診療時(shí)的惰性（未及時(shí)調(diào)整治療方案）[7]、患者依從性較差[8]以及缺乏醫(yī)務(wù)人員對高血壓患者的長期管理，特別是缺乏患者教育等[9]，是血壓控制差的主要原因。在我國絕大多數(shù)高血壓病患者就診于心血管內(nèi)科，但由于臨床醫(yī)生人數(shù)有限，門診就診人數(shù)較多、心血管疾病種類繁多，導(dǎo)致患者在較短的就診時(shí)間內(nèi)很難得到全面的診療及給予相應(yīng)的宣教。對此，藥師大有用武之地。

本研究顯示，在門診診室對患者進(jìn)行全面評估后，以指南為基礎(chǔ)，臨床藥師向醫(yī)生建議調(diào)整用藥方案，調(diào)整建議共46次，醫(yī)生采納率為91.3%，就診后1年內(nèi)共建議76次，總采納率為85.18%。其中以增加一種降壓藥物的建議最多，占75.2%。相較而言，對照組共調(diào)整藥物35次，遠(yuǎn)低于藥師干預(yù)組的129次。藥師建議有效改變了“藥物治療方案不佳以及醫(yī)生在高血壓病診療時(shí)的惰性”導(dǎo)致血壓控制不良的情況。

在所有降壓藥物調(diào)整方案中（見表1），增加1種降壓藥物的頻率最高，這與“指南”推薦小劑量聯(lián)合給藥的指導(dǎo)原則一致，這也說明在單藥正常劑量控制不佳的情況下，增加另外一種降壓藥物確實(shí)能提高血壓達(dá)標(biāo)率。此外，ACEI類降壓藥物增加最多，其次是ARB，這是由于所選取的患者為2型糖尿病合并高血壓患者，在所有降壓藥物種類中，ACEI/ARB對于該類患者的獲益最為明顯，而關(guān)于兩種藥物推薦先后順序上，“指南”更傾向于在ACEI不耐受的患者中使用ARB。因此，這也是ACEI類藥物增加次數(shù)最多、ARB類次之的原因。噻嗪類利尿劑增加次數(shù)排序第3位，這是由于本實(shí)驗(yàn)納入人群的平均年齡為73歲左右，年齡較高。對于老齡患者機(jī)體的容量負(fù)荷是其血壓偏高的重要原因之一，且這類患者往往伴有輕中度下肢水腫，而塞嗪類利尿劑不但可以降低容量負(fù)荷，而且對改善下肢水腫、預(yù)防腦卒中有較好的效果，這也是噻嗪類利尿劑使用較多的原因。

在本研究中，藥師不但直接參與了藥物治療方案的調(diào)整，而且醫(yī)生接受率也較高，這與藥師本身專業(yè)水平及職業(yè)履歷相關(guān)。藥師在不斷提高素養(yǎng)的同時(shí)，也與心內(nèi)科醫(yī)生產(chǎn)生了互信關(guān)系，這是藥師建議接受率較高的重要原因之一。

另外，患者依從性較差、缺乏對疾病危害的認(rèn)識也是血壓難控的關(guān)鍵因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以藥物持有率MPR為評判指標(biāo)，＞0.8的患者比＜0.8的患者有著更佳的血壓控制達(dá)標(biāo)率，且該類患者發(fā)生心腦血管疾病等并發(fā)癥的概率顯著降低[10]。在本研究中，對照組的MPR在就診后3個(gè)月開始下降，到12個(gè)月時(shí)僅有0.22±0.04，藥師干預(yù)組的MPR始終維持在0.8左右。這說明通過向患者宣教高血壓病和糖尿病的危害，建議改善生活習(xí)慣，告知其目標(biāo)血壓及藥物服用的注意事項(xiàng)，并通過隨訪解決患者在服藥過程中遇到的相關(guān)問題等，可顯著提高患者的用藥依從性。與之相應(yīng)的是，12個(gè)月后，藥師干預(yù)組患者的收縮壓與舒張壓下降幅度及血壓達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組，這也與文獻(xiàn)報(bào)道及本實(shí)驗(yàn)預(yù)期一致。

綜上所述，通過采用臨床藥師現(xiàn)場參與門診治療過程，并在隨后一年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪管理，就藥物治療問題與醫(yī)生進(jìn)行溝通、磋商，有助于優(yōu)化降壓方案，提升患者用藥依從性，并最終提高門診2型糖尿病合并高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率,為此類患者的管理提供了一種新的治療模式。