腹腔鏡下輸卵管積水不同處理方式遠(yuǎn)端AN水不同處理方法對(duì)體外受精—胚胎移植結(jié)局的影響

孫鵬達(dá) 楊逸塵

沈陽(yáng)市和平區(qū)婦嬰醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110005

輸卵管積水是女性不孕的常見(jiàn)原因，而其中的大部分患者需通過(guò)體外受精－胚胎移植(IVF－ET)助孕術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)妊娠的目的。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其對(duì)體外受精－胚胎移植(IVF－ET)的結(jié)局有著極不利的影響。該文收集2009年5月—2012年5月155例不孕患者，分析輸卵管積水腹腔鏡下不同手術(shù)處理方式后行IVFET患者的卵巢基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平，對(duì)超排卵的反應(yīng)性和妊娠結(jié)局情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院就診的155例不孕患者，輸卵管造影提示輸卵管單側(cè)積水對(duì)側(cè)阻塞或雙側(cè)積水均無(wú)自然受孕機(jī)會(huì)，預(yù)行IVF－ET助孕。選擇條件：女方月經(jīng)周期規(guī)律，無(wú)子宮發(fā)育異常及其它內(nèi)分泌疾病，無(wú)子宮、卵巢手術(shù)史。近期行子宮輸卵管造影提示一側(cè)積水對(duì)側(cè)阻塞或雙側(cè)輸卵管積水。男方精液正常。女方年齡：實(shí)驗(yàn)組 88 例，年齡（ 31.57±0.13）歲;對(duì)照組 67 例，年齡（32.43±0.28）歲。

1.2 方法

1.2.1 助孕術(shù)前手術(shù)治療方法 對(duì)照組單純行腹腔鏡下輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)。實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡下輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)同時(shí)行近端離斷術(shù)。入選患者均自愿選擇兩種手術(shù)方式中的一種，并于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組：術(shù)中如輸卵管積水直徑≥3cm則于積水最明顯處及輸卵管管壁菲薄處環(huán)形切除直徑2 cm的輸卵管組織行開(kāi)窗造口術(shù)，并于距切口外緣約0.3 cm處分4點(diǎn)將輸卵管漿膜與切口處漿膜電凝使之外翻。如輸卵管積水直徑≤3 cm則于積水最明顯處切開(kāi)并鈍性撕開(kāi)同時(shí)如上所述行外翻處理，同時(shí)于輸卵管峽部近宮角處切斷輸卵管。對(duì)照組：僅對(duì)輸卵管積水進(jìn)行如上造口處理。

1.2.2 I VF－ET助孕治療 所有患者均于術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)入助孕周期并采用長(zhǎng)效方案，即月經(jīng)周期的第18～21天肌肉注射達(dá)菲林（曲普瑞林）1.25 mg降調(diào)節(jié)，降調(diào)后14 d給予促卵泡刺激素（FSH）及尿促性素(HMG)超促排卵治療至卵泡成熟后給予絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU肌肉注射，36 h取卵行體外授精并培養(yǎng)至囊胚期移植，移植后15 d驗(yàn)血HCG，如為陽(yáng)性者在移植后30 d行超聲檢查見(jiàn)妊娠囊為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者月經(jīng)第3天基礎(chǔ)FSH （促卵泡生成素）、LH（促黃體生成素）水平、Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、妊娠率、早期流產(chǎn)率、宮外孕率的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

輸卵管積水不同處理方式對(duì)控制性超排卵的影響:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分別比較，基礎(chǔ)FSH、LH水平、使用Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但臨床妊娠率比較實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生宮外孕，對(duì)照組發(fā)生宮外孕8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05）。 見(jiàn)表 1，表 2。

表1 兩組患者術(shù)后卵巢功能及促排卵藥物用量及天數(shù)比較

表2 兩組患者IVF-ET的臨床結(jié)局比較

3 討論

輸卵管阻塞是引起女性不孕的重要原因，占女性不孕因素的1/2以上[1]，而輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的重要原因,在女性不孕總原因中占有較大比例,并且其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。這部分患者無(wú)自然受孕的機(jī)會(huì)，其中一部分積水不嚴(yán)重，病史較短，年齡較輕的病人可以通過(guò)輸卵管整形術(shù)獲得自然受孕的機(jī)會(huì)，但是仍然有一大部分病人于0.5～1年后再次復(fù)發(fā)，未復(fù)發(fā)的病人由于輸卵管功能欠佳而患上宮外孕。該部分病人將來(lái)均需通過(guò)輔助生殖技術(shù)獲得妊娠的機(jī)會(huì)，而輸卵管積水對(duì)輔助生殖技術(shù)的不利影響可謂是有目共睹。主要表現(xiàn)為如下幾點(diǎn):①輸卵管積水的反流：患輸卵管積水的患者幾乎都有明顯的陰道不定期流液現(xiàn)象，輸卵管積水的反流可將移植的胚胎從種植點(diǎn)沖走，而不利于胚胎的正常著床。②積水對(duì)胚胎的殺傷作用：輸卵管積水是輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細(xì)胞或微生物及毒性分子，當(dāng)這些物質(zhì)與胚胎直接接觸后，可能會(huì)抑制胚胎的發(fā)育，甚至導(dǎo)致胚胎死亡。③使子宮內(nèi)膜容受性受損：子宮內(nèi)膜容受性是指母體子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，子宮內(nèi)膜在一個(gè)極短的時(shí)間內(nèi)允許胚胎著床，此時(shí)子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最佳，習(xí)慣上稱作“種植窗”。子宮內(nèi)膜容受性的形成需要多種分子的參與如整合素、骨橋蛋白、白血病抑制因子等。輸卵管積水通過(guò)對(duì)以上因子的影響降低了子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致子宮腔環(huán)境的改變，使子宮內(nèi)膜的容受性受損而不利于胚胎的著床。④影響卵巢功能：因?yàn)檩斅压芟的?nèi)有一部分血管供應(yīng)卵巢的血運(yùn)，輸卵管積水可以壓迫該部分血管，減少卵巢的血供，影響卵巢的功能，從而使卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)降低，導(dǎo)致卵泡募集減少、卵泡發(fā)育遲緩、獲卵數(shù)減少。

另外，在控制性超排卵過(guò)程中，輸卵管積水也會(huì)呈進(jìn)行性增加。有時(shí)取卵過(guò)程中，因某些輸卵管積水被誤認(rèn)為卵泡而穿刺或者與卵巢關(guān)系過(guò)于緊密取卵過(guò)程中被迫穿刺導(dǎo)致培養(yǎng)液污染。這些都可以導(dǎo)致輸卵管積水患者的妊娠率降低。輸卵管積水對(duì)輔助生殖技術(shù)的負(fù)面影響現(xiàn)已經(jīng)得到廣大生殖醫(yī)生的共識(shí)。而且已證實(shí)經(jīng)過(guò)對(duì)輸卵管積水的治療可以提高IVF-ET的妊娠率，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)于輸卵管積水的治療已經(jīng)有多種方案，如輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管栓塞術(shù)等。上述方法雖然也起到一定的作用，但其遠(yuǎn)期效果并不理想。該院采取腹腔鏡下對(duì)輸卵管積水患者行遠(yuǎn)端造口術(shù)及近端離斷術(shù)，該術(shù)式雖然使局部血流阻力輕微增加,但并未對(duì)動(dòng)脈血流和卵巢功能造成不良影響[2-3]。該研究中實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率（45.32%）明顯高于對(duì)照組（17.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生宮外孕，對(duì)照組發(fā)生宮外孕8例（11.94%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05）。該方法雖然不能絕對(duì)避免積水的復(fù)發(fā)但卻絕對(duì)抑制了復(fù)發(fā)后積水的反流，從而減少并避免了積水對(duì)胚胎的不利影響，保證了子宮內(nèi)膜的環(huán)境不受外界干擾，能有效提高輸卵管積水患者IVF-ET助孕的臨床妊娠成功率。同時(shí)不降低卵巢對(duì)超促排卵治療的反應(yīng)性,并且避免了輸卵管妊娠的發(fā)生及明顯降低了流產(chǎn)率,而且該手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)-腹腔鏡下完成對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，容易接受。術(shù)后1個(gè)月即可進(jìn)入IVF-ET的治療周期故可作為IVFET前對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理較理想的手術(shù)方式。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]Kelekci S,Yilmaz B,Yasar L,et al.Ovarian reserve and ovarian stromal blood supply after tubal ligation by the Pomeroy technique:Comparison with controls[J].Gynecol Endocrinol,2005,20(5):279-283.

[3]Yazici G,Arslan M,Pata O,et al.Ovarian function and vascular resistance after tubal sterilization[J].J Reprod M ed,2004,49(5):379-383.