周圍神經(jīng)卡壓綜合征的保守治療進(jìn)展

陳 倩，劉 丹，唐占英，胡志俊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科，上海 200032)

周圍神經(jīng)包括除嗅神經(jīng)、視神經(jīng)之外的10對(duì)顱神經(jīng)、31對(duì)脊神經(jīng)、植物神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和分支等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為周圍神經(jīng)在其行徑中，經(jīng)過一些骨纖維隧道或跨越腱膜，穿過筋膜外，其活動(dòng)空間受到明顯限制，從而受到擠壓，形成了周圍神經(jīng)卡壓綜合征。常見管內(nèi)壓迫是由腱鞘囊腫、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)慢性損傷性炎癥形成；另一種則為管外壓迫，骨疣、肌腱、韌帶損傷為主要原因。多發(fā)生于肘臂、腕部，肢體麻木疼痛為其主要表現(xiàn)，影響肢體機(jī)能，是一種致殘率較高的疾病。腕管綜合征作為臨床最為常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，好發(fā)于女性及45～54歲年齡段人群，發(fā)病率可達(dá)88～125/10萬[1]。正中神經(jīng)腕部損害、臀中皮神經(jīng)卡壓、馬尾神經(jīng)根卡壓等各類神經(jīng)卡壓癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如今人們工作強(qiáng)度大，不良辦公姿勢(shì)和生活習(xí)慣導(dǎo)致該類疾病發(fā)病率逐年攀升。另外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等全身疾患可合并神經(jīng)卡壓綜合征。目前，我國糖尿病患者中合并周圍神經(jīng)病變發(fā)生率超過60%[2]，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大的負(fù)面影響。早期周圍神經(jīng)卡壓表現(xiàn)為被卡壓的部位血流中斷，肢體產(chǎn)生相應(yīng)的輕度麻木疼痛癥狀，此時(shí)為可逆性的，及時(shí)的保守治療作為二級(jí)預(yù)防，可阻止神經(jīng)損傷的進(jìn)展。保守治療主要有藥物治療、針刺療法、小針刀治療、電刺激療法以及局封等治療方法。本文就周圍神經(jīng)卡壓綜合征常用的保守治療方法進(jìn)行歸納整理，綜述如下。

1 西藥治療

治療周圍神經(jīng)卡壓綜合征的西藥主要包括非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、利尿藥等。非甾體抗炎藥、腎上素皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，利尿藥可緩解神經(jīng)水腫，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如B族維生素通過促進(jìn)神經(jīng)再生，緩解卡壓癥狀。維生素B1作為神經(jīng)能量供應(yīng)的助力劑，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝；維生素B6參與合成多種轉(zhuǎn)氨酶，并在維持細(xì)胞及體液免疫中發(fā)揮作用；維生素B12參與細(xì)胞生長(zhǎng)分裂以保證神經(jīng)組織髓鞘的完整性[3]。吳鵬等[4]研究納入輕中度腕管綜合征患者，通過口服甲鈷胺、地巴唑、維生素B1、維生素B6四聯(lián)藥治療取得較好的長(zhǎng)短期療效。西藥治療效果較好，但同時(shí)伴隨不良反應(yīng)，如非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質(zhì)激素均有胃腸道不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用利尿藥易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑偶有食欲不振、皮疹等不良反應(yīng)。

2 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為周圍神經(jīng)卡壓綜合征的癥狀與中醫(yī)的痹證、痿證類似。創(chuàng)傷早期導(dǎo)致筋脈外損，氣血阻滯而使四肢癱瘓形成痹癥；氣滯血瘀逐步進(jìn)展，損傷部位不得氣血濡養(yǎng)則為氣血兩虛，積日致四肢麻木，痿軟無力終成痿癥。其病因無外乎經(jīng)脈閉阻、氣血虧耗、筋骨失用等，故常用氣血雙補(bǔ)、舒經(jīng)通絡(luò)藥。單味藥如淫羊藿，又名仙靈脾，作為肢體酸軟無力的常用藥，其補(bǔ)腎陽強(qiáng)筋骨效果較好，為臨床首選；黃芪益氣溫陽，可消除神經(jīng)水腫，改善壓迫癥狀；丹參行氣活血，可改善神經(jīng)末梢微循環(huán)；當(dāng)歸理氣行瘀，延緩炎性反應(yīng)等。中藥提取物有淫羊藿、銀杏葉等。通過辨證論治，治以行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，可采用中藥內(nèi)服外洗法。如郭翱等[5]用活絡(luò)止痹湯配合金黃膏外敷治療腕管綜合征，效果顯著。姚康等[6]對(duì)52例接受尺神經(jīng)前置術(shù)術(shù)后的肘管綜合征患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組26例患者未采取服藥措施，治療組26例患者加服黃芪桂枝五物湯，隨訪時(shí)間為術(shù)后12月。治療組優(yōu)良率為88.46%，對(duì)照組優(yōu)良率為73.08%，結(jié)果證明黃芪桂枝五物湯可促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。現(xiàn)代藥理研究表明[7]，黃芪桂枝五物湯有消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善血液循環(huán)等作用。

中藥除可口服給藥外，還可熏洗外用。熏洗治療在我國由來已久，因效果顯著延用至今。主要是通過熱傳導(dǎo)及藥理作用，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)狀況，消除臨床癥狀[8]。梁藝等[9]將33例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變（T2DPN）患者隨機(jī)分成兩組，觀察組16例，對(duì)照組17例。對(duì)照組患者予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組患者加用中藥熏洗聯(lián)合穴位注射（足三里）治療，熏洗方中紅花、寬筋藤、桑枝、桑寄生、牛膝溫經(jīng)活絡(luò)；另桑寄生、牛膝又可補(bǔ)腎強(qiáng)筋，且牛膝引藥下行，配以艾葉溫通經(jīng)絡(luò)直達(dá)受損之所，全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痹之效。結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率（87.5%）明顯高于對(duì)照組（41.2%）（P＜0.05）?，F(xiàn)代研究表明，桑枝中的生物堿類成分具有降血糖作用[10]；桑寄生具有消炎止痛、降低血糖及維持神經(jīng)功能的作用[11]；牛膝、寬筋藤可抑制炎癥反應(yīng)[12-13]；紅花有抗氧化、保護(hù)神經(jīng)的作用[14]。中藥治療副作用小，無藥物依賴性，對(duì)于周圍神經(jīng)卡壓綜合征辨證施治，可取得長(zhǎng)期療效。

3 針灸療法

針刺療法作為我國傳統(tǒng)療法之一，主要通過刺激患者的穴位，激發(fā)患者自身機(jī)能調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到陰陽平衡，扶正祛邪的功效。可在針具、穴位和針灸手法操作上展開研究。孫捷等[15]選用鈹針?biāo)山庹尺B，解除壓迫之效，治療皮神經(jīng)卡壓綜合征患者568例，總有效率為97.18%。張翠芳[16]利用電針鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、促進(jìn)循環(huán)、調(diào)節(jié)肌肉張力的特點(diǎn)，治療輕中度腕管綜合征患者40例，總有效率為95.0%。盧條香[17]采用電針治療腰椎間盤突出癥所致的脛神經(jīng)損傷患者，發(fā)現(xiàn)治療后肌電圖F波傳導(dǎo)速度及頻率有所改善，表明電針效果顯著。

受“經(jīng)脈所過，主治所及”啟發(fā)，可沿受卡壓的神經(jīng)走向選穴。鄒菁[18]選取足少陽膽經(jīng)之陽陵泉、懸鐘，足陽明胃經(jīng)之足三里、條口，足陽明膀胱經(jīng)之昆侖治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征，療效顯著。如周立武[19]在梨狀肌走向的患處取“阿是穴”治療45例坐骨神經(jīng)卡壓患者，總有效率為95.6%。

所謂“氣至病所”，優(yōu)化針刺手法操作來增強(qiáng)針刺療效可見一斑。古人認(rèn)為承扶可以“治冷風(fēng)濕痹”，《醫(yī)學(xué)入門》中記載：主脊腰尻臀陰股寒痛[20]，說明針刺治療梨狀肌綜合征療效顯著。深刺承扶穴使之得氣并出現(xiàn)酸脹麻木甚至放電感或如蟻行感為最佳?！鹅`樞·官針》云：“始刺淺之，以逐邪氣，而來血?dú)猓缓蟠躺钪?，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣”。劉麗莎等[21]研究不同針刺深度刺承扶穴對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)的作用機(jī)制，結(jié)果顯示，深刺承扶穴可改善髓鞘損傷，增加電傳導(dǎo)的軸突數(shù)量，修復(fù)損傷的坐骨神經(jīng)。蔡承全[22]針對(duì)腕管綜合征選取大陵、內(nèi)關(guān)、二白、外勞宮、合谷等穴位進(jìn)行針刺，齊刺大陵穴，調(diào)整針尖方向朝向腕管內(nèi)，余穴均以酸脹微麻為度，并取二白、大陵、內(nèi)關(guān)穴位加灸，獲得了良好的治療效果，其有效率為92%。對(duì)于梨狀肌綜合征，各家針法亦有不同，如成汝梅[23]用傍針刺和龍虎交戰(zhàn)法行針，而劉娜等[24]則用蒼龜探穴法治療患者，前者總有效率為96.7%，后者為100%。

4 小針刀治療

小針刀是在古代九針中的鈹針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀發(fā)展形成的?！秲?nèi)經(jīng)·九針十二原》中記載：“九針之名，各不同形”，針刀作為一種新興治療工具，外形形似針灸針，針尖為刀刃，大小長(zhǎng)短或有不同。針刀兼具針灸和微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為松解攣縮、變性粘連的軟組織，解除其對(duì)血管神經(jīng)的擠壓和末梢神經(jīng)的卡壓，促進(jìn)無菌性炎癥的消退，改善局部血液循環(huán)。周圍神經(jīng)卡壓綜合征隸屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“筋傷”的范疇，動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是筋傷疾病中的至為重要的一部分，筋的粘連、攣縮和瘢痕形成是常見病理因素。小針刀通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，舒經(jīng)理氣，活血通絡(luò)。要求術(shù)者充分掌握解剖學(xué)，并且操作全程無菌。術(shù)者需要先在患者疼痛部位做記號(hào)，按照外科消毒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)操作部位進(jìn)行消毒，完成后方可進(jìn)行針刀治療。如喬龍輝等[25]在手三陰經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針刀松解正中神經(jīng)卡壓綜合征，效果顯著。隨著可視化針刀概念的提出，超聲引導(dǎo)下針刀治療神經(jīng)卡壓綜合征技術(shù)日益精進(jìn)。如張靜等[26]采用超聲引導(dǎo)下針刀治療60例腰神經(jīng)后支卡壓綜合征患者，結(jié)果顯示，總有效率為93.3%。超聲是評(píng)估軟組織損傷的重要輔助手段，超聲引導(dǎo)可以幫助醫(yī)者精準(zhǔn)定位，提高針刀操作的準(zhǔn)確性和安全性，目前已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

5 電刺激療法

神經(jīng)肌肉電刺激療法是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過低頻脈沖電流刺激引起肌肉收縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而延緩受累肌萎縮，抑制肌肉纖維化,加快神經(jīng)再生以恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。林春曉等[27]將186例上肢周圍神經(jīng)卡壓患者（正中神經(jīng)卡壓76例、尺神經(jīng)卡壓65例、橈神經(jīng)卡壓45例）隨機(jī)分組，對(duì)照組（94例）予以口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)癥治療，在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下安排合理的功能鍛煉，治療組（92例）在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮肌電圖儀電刺激治療，比較兩組患者淺感覺、肌力以及神經(jīng)功能的恢復(fù)。結(jié)果表明，治療組患者肌電刺激治療周期短于對(duì)照組。治療效果方面，治療組患者優(yōu)秀率為93.5%，對(duì)照組患者優(yōu)秀率為61.7%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。大多數(shù)周圍神經(jīng)卡壓發(fā)生在長(zhǎng)期不良工作姿勢(shì)及生活習(xí)慣的積累后，因此診斷治療及神經(jīng)修復(fù)具有滯后性，達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久。電刺激是一種神經(jīng)再生的輔助療法，表面電極或經(jīng)皮針電極可用于直接刺激周圍神經(jīng)，可以治療周圍神經(jīng)卡壓造成的急性疼痛。另外，電刺激還可治療如慢性背痛、神經(jīng)根痛、壓迫綜合征等的慢性神經(jīng)性疼痛。

6 封閉治療

封閉療法是將藥物注射入局部組織內(nèi)，減少局部病變對(duì)神經(jīng)的刺激，改善局部血供的治療方法。藥物配方由麻醉藥和激素類藥物組成。麻醉藥為局麻藥物，如普魯卡因、利多卡因等暫時(shí)阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，從而緩解疼痛感；激素類藥物如曲安奈德、復(fù)方倍他米松等消除無菌性炎癥。治療神經(jīng)卡壓常規(guī)選用利多卡因與復(fù)方倍他米松的混合用法。PHILIP等[28]為研究確定單次皮質(zhì)類固醇注射的早期和術(shù)后1年的成功率，同時(shí)確定癥狀復(fù)發(fā)和重復(fù)干預(yù)的預(yù)后指標(biāo)，收治49例患者腕管綜合征患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，79%的腕管綜合征患者在注射皮質(zhì)類固醇6周后癥狀消失，6個(gè)月時(shí)無癥狀復(fù)發(fā)的占比為53%，12個(gè)月時(shí)為31%；重復(fù)干預(yù)的存活率在6個(gè)月時(shí)為81%，12個(gè)月時(shí)為66%。糖尿病患者在1年的隨訪期內(nèi)報(bào)告復(fù)發(fā)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)高2.6倍。AWAN[29]對(duì)58例腕管綜合征患者進(jìn)行類固醇注射治療，患者疼痛改善率為77.1%，1個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，治療有效率為69.0%，為了維持局部類固醇注射的有效期，可以選擇重復(fù)注射。封閉治療因起效快得到患者認(rèn)可，但麻醉藥品不良反應(yīng)較嚴(yán)重，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜或?qū)δc道蠕動(dòng)產(chǎn)生有害影響，激素藥品長(zhǎng)期使用還會(huì)影響電解質(zhì)代謝，抑制機(jī)體的免疫防御功能，重則還會(huì)誘發(fā)感染；還可能引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，偶有患者長(zhǎng)期使用激素藥物導(dǎo)致精神失常的報(bào)道[30]。

7 小結(jié)與展望

周圍神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)病原因復(fù)雜多樣，與生活方式及習(xí)慣息息相關(guān)，一般為長(zhǎng)期積累而成。目前保守治療仍以緩解疼痛、松解卡壓的臨床癥狀為主，對(duì)于受損神經(jīng)的修復(fù)尚缺少明確作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究。近年來興起雪旺細(xì)胞及胚胎干細(xì)胞的移植修復(fù)學(xué)說，理論基于雪旺細(xì)胞通過促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的產(chǎn)生以促進(jìn)神經(jīng)再生。無創(chuàng)的細(xì)胞移植治療是區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)的一大進(jìn)步，但其存在倫理爭(zhēng)議，缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持且費(fèi)用不菲。未來可繼續(xù)積極探索及優(yōu)化保守治療方案，以期降低周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)生率及致殘率。