質(zhì)量管理工具在提高輸血病歷書寫規(guī)范率中的應用

張偉軍，李志平，黃健勛

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院輸血科，廣東東莞 523900）

輸血作為臨床搶救時的一種有效方法，是臨床治療方案的主要組成部分，而病歷記錄中的文字在體現(xiàn)輸血管理質(zhì)量的同時，又能為相關部門的監(jiān)督提供憑據(jù)，從而實現(xiàn)臨床合理、合法用血，故輸血病歷的規(guī)范書寫至關重要[1]。本院輸血科于2020年第3季度輸血病歷質(zhì)量管理控制調(diào)查中發(fā)現(xiàn)較多不足，因此在2020年10月至2021年3月應用問題解決型品管圈（QCC）質(zhì)量管理工具對臨床輸血病歷進行整體質(zhì)量管理，通過應用頭腦風暴法、“531”評價法、甘特圖、流程圖、柏柆圖、魚骨圖、對策表、趨勢圖、雷達圖等品管圈工具，以PDCA循環(huán)法對輸血記錄各重點步驟展開持續(xù)質(zhì)量管理，收獲了較理想的成效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至11月東莞市濱海灣中心醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理實施前的210份各科輸血病歷，將其納入對照組，另選取2021年4月至5月輸血病歷質(zhì)量管理實施后的210份各科輸血病歷，將其納入觀察組進行回顧性分析。其中對照組病歷組成：胃腸外科55份、肝膽外科49份、重癥醫(yī)學科47份、腎內(nèi)科37份、呼吸與危重癥醫(yī)學科22份；觀察組病歷組成：胃腸外科53份、肝膽外科53份、重癥醫(yī)學科40份、腎內(nèi)科41份、呼吸與危重癥醫(yī)學科23份。兩組抽取病歷相關科室及其數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞市濱海灣中心醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：均為本院輸血病歷。排除標準：①胃腸外科、肝膽外科、重癥醫(yī)學科、腎內(nèi)科、呼吸與危重醫(yī)學科以外科室的病歷；②患者在本院行輸血治療前已有他院輸血治療史。

1.2 管理方法 本研究以PDCA循環(huán)法[2]為核心展開持續(xù)質(zhì)量管理，具體措施如下。

1.2.1 方案制訂（P） ①確立研究目標：將“輸血病歷記載標準規(guī)范”作為病歷質(zhì)量管理中的專項整治項目，針對對照組由質(zhì)控科督查的結果歸納不足之處，解析導致其發(fā)生的因素。②擬訂對策方案：依據(jù)書寫不規(guī)范輸血病歷中發(fā)生的高頻次要因問題，結合相應的臨床用血管理規(guī)定[3-4]等，以質(zhì)控科為主體修訂《臨床輸血管理制度》質(zhì)量管理方案。

1.2.2 執(zhí)行實施（D） ①以對策分組：以組為單位擔負詳細整改方案的實施，質(zhì)量管理小組成員均由輸血科人員和以上抽取病歷各科室的主治醫(yī)師或其他醫(yī)師各一位組成。②逐層學習培訓與考評：對質(zhì)量管理組組員講解《臨床輸血管理制度》質(zhì)量管理方案，明確目標與職責，并達成一致后對臨床醫(yī)護開展輸血有關法律規(guī)定[3-4]、院內(nèi)輸血管理及相應規(guī)章制度[5]等具體內(nèi)容的學習培訓與考評。

1.2.3 審查檢驗（C） 質(zhì)量管理小組成員自2021年1月起每月加強臨床輸血病歷專項督查，查找存在問題，再由輸血科醫(yī)師審核檢驗結果，以利于對相同問題報告的統(tǒng)一性，統(tǒng)計存在的問題。

1.2.4 處理檢查（A） ①檢查結果與反饋：每月按時將檢查記錄單反饋給相應科室進行整改，并將檢查結果進行院內(nèi)通報，由醫(yī)院制定相應的獎罰措施落實至各科績效考核，整改落實后收回檢查記錄單便于監(jiān)管整改狀態(tài)和數(shù)據(jù)總結；②確立整改方案：質(zhì)控辦與輸血科對每次檢查的共性問題或新產(chǎn)生的問題確立整改方案，有目的地貫徹輸血病歷全流程閉環(huán)管理，構建輸血病歷智能化、信息化管理系統(tǒng)，完成輸血病歷信息的智能反饋，以引導醫(yī)護合理落實整改和后續(xù)工作。③效果確認與檢討：采集2021年4月至2021年5月的210份輸血病歷為觀察組進行梳理，與對照組比較并進行數(shù)據(jù)分析，評估質(zhì)量管理作用，找尋今后的改善空間。以方案制訂、執(zhí)行實施、審查檢驗、措置處理4個流程循環(huán)進行，持續(xù)加強對臨床輸血病歷書寫規(guī)范的管理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組輸血病歷各環(huán)節(jié)書寫不規(guī)范發(fā)生率。根據(jù)臨床輸血管理流程和輸血病歷書寫規(guī)范要求，將輸血病歷的檢查內(nèi)容分為6個環(huán)節(jié)：輸血前檢測、輸血前評估、簽署輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血過程記錄、輸血后療效評價，對抽取的輸血病歷從以上環(huán)節(jié)依次進行規(guī)范評定，并分別統(tǒng)計兩組各環(huán)節(jié)書寫不規(guī)范發(fā)生率。②比較兩組輸血病歷相同要因書寫不規(guī)范的發(fā)生頻次。針對對照組由質(zhì)控科督查的結果，歸納其不規(guī)范書寫輸血病歷在各環(huán)節(jié)中最高頻次出現(xiàn)的問題，分別為未填輸血前檢測結果、輸血前評估不足、知情同意書未按規(guī)范操作導致漏簽、患者漏寫知情同意書簽署意見、輸血后療效評價中患者基本信息缺項、輸血后療效評價中系統(tǒng)缺少提醒導致漏填，對觀察組病歷同因錯誤事件的發(fā)生頻次進行統(tǒng)計，并將其與對照組發(fā)生頻次進行比較。③比較兩組輸血病歷書寫規(guī)范率。根據(jù)對輸血病歷中輸血前檢測、輸血前評估、簽署輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血過程記錄、輸血后療效評價6個環(huán)節(jié)檢查以分別評定兩組輸血病歷書寫規(guī)范率，其中某一環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范，即判定為該輸血病歷書寫不規(guī)范。輸血病歷書寫規(guī)范率=單位時間內(nèi)查檢輸血病歷書寫規(guī)范例數(shù)/同期查檢輸血病歷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血病歷各環(huán)節(jié)書寫不規(guī)范發(fā)生率比較 觀察組輸血病歷中輸血申請單、輸血過程記錄的書寫不規(guī)范發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組輸血前檢測、輸血前評估、簽署輸血治療知情同意書、輸血后療效評價的書寫不規(guī)范發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸血病歷各環(huán)節(jié)書寫不規(guī)范發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組輸血病歷相同要因書寫不規(guī)范的發(fā)生頻次比較 觀察組在輸血病歷中輸血后療效評價中患者基本信息缺項、輸血后療效評價中系統(tǒng)缺少提醒導致漏填發(fā)生頻次與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組未填輸血前檢測結果、輸血前評估不足、知情同意書未按規(guī)范操作導致漏簽、患者漏寫知情同意書簽署意見發(fā)生頻次均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組輸血病歷相同要因書寫不規(guī)范的發(fā)生頻次比較 [例(%)]

2.3 兩組輸血病歷書寫規(guī)范率比較 觀察組輸血病歷書寫規(guī)范率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輸血病歷書寫規(guī)范率比較 [例(%)]

3 討論

加強臨床輸血管理，嚴格把握輸血適應證及掌握輸血禁忌證，可推動臨床輸血安全及科學合理用血[6]。而具備法律意義的輸血病歷能全面記載病患在住院期間的臨床輸血過程，輸血病歷若有記錄不及時、不完整、不準確等質(zhì)量問題，會增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[7]。因而對臨床輸血病歷的規(guī)范管理，持續(xù)實施輸血病歷質(zhì)量管理，以提升輸血病歷書寫規(guī)范，是醫(yī)院輸血管理不可或缺的部分[8]。

本研究結果顯示，觀察組輸血前檢測、輸血前評估、簽署輸血治療知情同意書、輸血后療效評價的書寫不規(guī)范發(fā)生率均顯著低于對照組，未填輸血前檢測結果、輸血前評估不足、知情同意書未按規(guī)范操作導致漏簽、患者漏寫知情同意書簽署意見發(fā)生頻次均顯著低于對照組，輸血病歷總書寫規(guī)范率顯著高于對照組，提示以問題解決型QCC的質(zhì)量管理工具對臨床輸血病歷的書寫應用進行質(zhì)量管理持續(xù)改善后，臨床輸血病歷的書寫規(guī)范率顯著提升。輸血記錄的關鍵作用在于其中的每項信息均具有必要意義，維持執(zhí)行輸血病歷質(zhì)量管理與改善，對提升臨床用血合理性，依規(guī)自律從醫(yī)，確保醫(yī)療安全具有重要意義[9]。

通過對輸血病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)務人員對輸血相關法律規(guī)定及專業(yè)知識不夠熟悉、法制觀念淡?。辉趯Σ』歼M行輸血醫(yī)治時，有少數(shù)醫(yī)務人員責任感不強，容易忽視病歷中某些需要醫(yī)患簽署的部分內(nèi)容；院內(nèi)有關監(jiān)管部門對輸血病歷的質(zhì)量監(jiān)督強度不足，未從嚴檢查跟進；對臨床上的輸血知識點，個別具備“輸血處方權”的醫(yī)師尚有理解不足，未及時更新和學習輸血相關的新研究成果或理論，對臨床醫(yī)學輸血的風險認知不足。而輸血前評估及簽署輸血治療知情同意書是輸血病歷書寫不規(guī)范發(fā)生率發(fā)生最高的兩個環(huán)節(jié)，經(jīng)過輸血病歷質(zhì)量管理整改后觀察組的輸血病歷中已無輸血計劃缺失發(fā)生，但還有輸血前檢查項目缺失的情況發(fā)生，將在后續(xù)PDCA循環(huán)法的持續(xù)質(zhì)量管理中作為重點問題進行整改。

本院應用問題解決型QCC的質(zhì)量管理工具，重視過程管理、環(huán)節(jié)把控，行持續(xù)質(zhì)量改進。本研究結果顯示，QCC質(zhì)量管理工具對醫(yī)護人員開展的有關臨床輸血法律規(guī)定與條例及措施的指導與管理，能有效加強醫(yī)護人員輸血病歷書寫規(guī)范觀念，改變以往臨床輸血上重治療效果、輕病歷記錄的狀況，輸血質(zhì)量管理得到了全面提升。質(zhì)量管理小組通過數(shù)據(jù)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，進而改善在輸血病歷建立流程中的書寫不規(guī)范，使輸血質(zhì)量管理持續(xù)取得良性循環(huán)的成效，故而實現(xiàn)高效優(yōu)化病歷質(zhì)量的目標[10]。即品管圈質(zhì)量管理工具的運用保證了體系和對策的貫徹推進，醫(yī)院各臨床科室輸血病歷的書寫也建立了規(guī)范與持續(xù)改進的制度，以持續(xù)提高各科室臨床輸血質(zhì)量[11]。

但本研究結果也顯示，雖輸血病歷書寫規(guī)范率有了顯著提升，觀察組在輸血病歷中申請輸血單、記錄輸血過程的書寫不規(guī)范發(fā)生率，輸血后療效評價中患者基本信息缺項、輸血后療效評價中系統(tǒng)缺少提醒導致漏填發(fā)生頻次與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示需繼續(xù)應用QCC質(zhì)量管理工具，在新的質(zhì)量管理循環(huán)中，將上述有待改進環(huán)節(jié)及其高頻次發(fā)生的問題調(diào)整作為重要整改方向，進一步加強醫(yī)務人員對輸血標準化流程及病歷記錄重要性的認識，對輸血后療效評價的操作平臺持續(xù)完善，以提醒醫(yī)務人員完成本環(huán)節(jié)中每項內(nèi)容，并在未來抽取病歷檢查的環(huán)節(jié)中，盡量抽取更多基數(shù)、科室分布范圍更廣的病歷樣本，使數(shù)據(jù)分析更全面地反映院內(nèi)整體輸血病歷書寫規(guī)范的改善情況。

綜上，問題解決型QCC的質(zhì)量管理工具能持續(xù)改善醫(yī)院臨床輸血病歷書寫的質(zhì)量管理，顯著提升臨床輸血病歷的書寫規(guī)范率，值得臨床推廣運用。