應(yīng)用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響與護(hù)理對策

賴秀紅

（廣東省河源市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 河源 517000）

應(yīng)用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響與護(hù)理對策

賴秀紅

（廣東省河源市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 河源 517000）

目的分析并評價(jià)應(yīng)用普通肝素與低分子肝素對血液透析患者的影響與護(hù)理對策。方法將我院自2011年8月至2012年9月期間收治的74例血液透析患者隨機(jī)分成A、B兩組，A組給予低分子肝素，B組給予普通肝素。對比分析兩組患者透析前后凝血功能改變情況、12個(gè)月內(nèi)血脂代謝以及出血傾向改變情況。結(jié)果兩組患者透析前后APTT與PT數(shù)值均至少增加一倍，兩組間單次抗凝效果相比無顯著性差異(P＞0.05)；兩組患者12個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及腦出血例數(shù)相比差異顯著(P＜0.05)；兩組患者12個(gè)月后應(yīng)用低分子肝素組的TG，HDL-C及LDL-C顯著顯優(yōu)于普通肝素組(P＜0.05)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用低分子肝素對患者的出血傾向以及脂質(zhì)代謝的影響顯著優(yōu)于應(yīng)用普通肝素。

普通肝素；低分子肝素；血液透析；護(hù)理對策

血液透析過程中的抗凝環(huán)節(jié)十分關(guān)鍵，如果未能充分抗凝，將直接影響血液透析的順利開展。因此，正確使用抗凝劑是透析成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。普通肝素在臨床上被普遍應(yīng)用，但其長期應(yīng)用將增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，并將損傷肝功能、導(dǎo)致高脂血癥以及骨質(zhì)疏松。低分子肝素能夠抑制Xa活性進(jìn)而發(fā)揮抗凝的作用，低分子肝素的生物利用度高，基本對血小板功能無影響，而且其血漿半衰期較長[2]。本研究應(yīng)用普通肝素與低分子肝素對74例血液透析患者的影響進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年8月至2012年9月期間共收治74例血液透析患者，全部患者均為慢性腎功能不全(CKD-5期)。包括男43例，女31例?；颊咂骄挲g為（46.8±12.5）歲，所有患者均未見明顯的上消化道出血、咯血以及皮下瘀血等出血傾向。

1.2 透析方法

應(yīng)用貝朗Dialog透析機(jī)(德國制造)與Asahi Bio-650透析器(日本制造)，并準(zhǔn)備碳酸氫鹽透析液。血流量與透析液流量(Qb)分別為200～250mL/min與500 mL/min。全部患者均每7d透析三次，4h/次。將全部患者隨機(jī)分成A、B兩組，在透析前，兩組均采用常規(guī)方法對透析器與全部管路進(jìn)行預(yù)沖。A組41例，在透析前10min一次性靜脈注射0.4mL的低分子肝素(速碧林Fraxiparine，購自天津葛蘭素史克有限公司)，后續(xù)透析時(shí)不需追加用量。B組33例，在透析前10min提供0.6mg/kg的普通肝素首劑，在透析過程中持續(xù)提供6mg/h的普通肝素，在結(jié)束前0.5h停用。

1.3 評定指標(biāo)

觀察透析器與管路的凝血狀況分為4級標(biāo)準(zhǔn)[3]。對于無凝血或存在數(shù)條纖維凝血者為0級；對部分凝血或發(fā)生成束纖維凝血者為Ⅰ級；對重癥凝血或50%以上纖維凝血者為Ⅱ級；對于在透析過程中靜脈壓顯著上升或需更換新透析器者為Ⅲ級。對部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行測定：在透析開始后與透析結(jié)束前15min分別測定1次。對患者的出血征象以及靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間進(jìn)行記錄[4]。每6個(gè)月對其TG、HDL-C、LDL-C水平進(jìn)行檢測，并對12個(gè)月中發(fā)生腦出血、上消化道出血、皮下出血以及鼻衄發(fā)生率進(jìn)行記錄。

表3 兩組對血液透析患者脂質(zhì)代謝產(chǎn)生的影響

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，對P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血液透析患者凝血功能比較結(jié)果

兩組患者透析前后APTT與PT數(shù)值均至少增加一倍，兩組間單次抗凝效果相比無顯著性差異(P＞0.05)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組血液透析患者凝血功能比較結(jié)果

兩組患者12個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及腦出血例數(shù)相比差異顯著(P＜0.05)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 治療12個(gè)月中患者出血傾向情況

兩組患者在應(yīng)用低分子肝素與普通肝素前，其TG，HDL-C及LDL-C水平無顯著差異(P＞0.05)，12個(gè)月后應(yīng)用低分子肝素組的上述個(gè)指標(biāo)顯著顯優(yōu)于普通組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.2 透析器與管路凝血狀況

兩組體外循環(huán)與凝血情況相比無顯著性差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組有1例透析到1～2h時(shí)，靜脈壓持續(xù)上升，給予小劑量肝素10mg再使用150～200mL的生理鹽水沖洗后，靜脈壓出現(xiàn)降低，最終完成透析。兩組動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間分別為（7.51±1.42）min與（7.62±1.32）min，無顯著性差異。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭發(fā)生率呈逐年增加之勢

血液透析是治療尿毒癥有效方法。正確使用抗凝劑是透析成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，血液透析患者體外抗凝的主要藥物是普通肝素與低分子肝素。程度不等的出血是透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥[5]。低分子肝素是從肝素中分離或經(jīng)肝素降解而來的，與普通肝素相比，其半衰期較長，且其生物利用率較高，與抗凝血酶Ⅲ具有較強(qiáng)的親和力，其抗FⅩa活性也提高[6]。對凝血酶Ⅸ與Ⅺ抑制功能降低，而且其使用劑量與體重并不直接相關(guān)，對部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間的影響較小，并能達(dá)到理想的抗凝效果，減輕普通肝素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 心理護(hù)理

透析前應(yīng)全面了解患者是否存在出血傾向，包括鼻出血、牙齦出血、皮下淤血以及上一次透析后的止血狀況等。應(yīng)根據(jù)患者上一次透析時(shí)所應(yīng)用的抗凝劑與抗凝效果來合理選擇抗凝措施[7]。特別是對存在出血傾向者應(yīng)做好解釋工作，盡可能消除患者因過度擔(dān)心透析過程中應(yīng)用抗凝劑可能引發(fā)出血并發(fā)癥而產(chǎn)生的焦慮與恐懼心理。

3.2.2 觀察患者的出血狀況

透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注患者的出血狀況，尤其是使用普通肝素患者，若穿刺處發(fā)生滲血，及時(shí)用干的消毒棉球進(jìn)行壓迫止血。原有出血傾向患者更應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注，注意其皮下是否有出血點(diǎn)增加現(xiàn)象，口腔黏膜、牙齦及鼻腔是否出血，大便是否隱血以及傷口是否滲血。如果原有出血加重或發(fā)生新的出血，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并檢測其生命體征、血壓及心律等，及時(shí)采取措施，對于應(yīng)用普通肝素的患者在透析結(jié)束時(shí)可以靜注1∶1的魚精蛋白以中和肝素[8]。

3.2.3 觀察透析過時(shí)的凝血狀況

建立起血管通路，以確保足量的血流。使用低分子肝素的患者，在透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注跨膜壓、靜脈壓、動(dòng)靜脈壺張力以及透析器的顏色[9]。若發(fā)現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓上升現(xiàn)象，及時(shí)檢查透析器與各管路是否存在變暗變黑現(xiàn)象，是否存在血塊。檢查動(dòng)靜脈壺張力的增強(qiáng)情況，若發(fā)生上述情況，應(yīng)及時(shí)加用小劑量肝素，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，能夠收到理想效果，以確保血液透析的順利開展[10]。

3.2.4 對皮下血腫的護(hù)理方法

應(yīng)用普通肝素的患者更容易發(fā)生皮下血腫。若發(fā)生血腫，在拔針后使用無菌紗布卷壓在內(nèi)瘺穿刺針眼部位，對血腫部位用冰袋冷敷20～30 min，避免血腫繼續(xù)增大。囑咐患者24 h后進(jìn)行熱敷，通常使用50℃的熱毛巾熱敷20～30min，每日2次，并涂抹喜療妥藥膏，每日2次，也可使用馬鈴薯切成薄片敷于血腫部位，加快血腫消退，方便下一次進(jìn)行穿刺。

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1671-8194（2013）17-0324-02