普通腔內(nèi)彩超在顱內(nèi)病變切除術(shù)中的應(yīng)用價值

陳 芳 孫 健

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400）

普通腔內(nèi)彩超在顱內(nèi)病變切除術(shù)中的應(yīng)用價值

陳 芳 孫 健

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400）

目的探討腔內(nèi)探頭在顱內(nèi)病變切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法對24例顱內(nèi)病變切除術(shù)患者去骨瓣后采用腔內(nèi)探頭經(jīng)硬腦膜行超聲檢查，顯示顱內(nèi)病灶的位置深度、形態(tài)大小、內(nèi)部回聲及血流信號、邊界及周圍組織變化，確定最佳切口入路，術(shù)中實時檢測有無殘余病灶，引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師盡可能清除殘余病灶。結(jié)果所有病例術(shù)中超聲清晰顯示顱內(nèi)病灶并準(zhǔn)確定位，成功引導(dǎo)術(shù)者切除膠質(zhì)瘤14例，腦膜瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例，腦膿腫1例，顱內(nèi)血腫5例，動靜脈血管畸形1例。術(shù)中超聲判斷切除情況與術(shù)后CT、MRI增強跟蹤復(fù)查結(jié)果基本一致。結(jié)論腔內(nèi)探頭用于開顱術(shù)中具有小巧、操作靈活、掃查面寬、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，可清晰顯示病灶位置并準(zhǔn)確定位，判斷有無殘余病灶，有助于減少腦組織的損傷。

開顱術(shù)；術(shù)中超聲檢查；腔內(nèi)探頭

在顱內(nèi)病變切除術(shù)術(shù)前CT、MRI及DSA等影像技術(shù)是確定開顱方位的主要方法，但這些技術(shù)在術(shù)中無法應(yīng)用，而術(shù)中進(jìn)一步對病變準(zhǔn)確定位對降低腦組織的損傷以及手術(shù)的效果和預(yù)后至關(guān)重要[1]，術(shù)中超聲檢查用于開顱術(shù)已得到普遍認(rèn)可，我們采用普通腔內(nèi)探頭進(jìn)行顱內(nèi)病變切除術(shù)中實時超聲檢查，共完成24例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

研究對象：為我院2008年9月至2011年5月收治的顱內(nèi)病變患者24例，男18例，女6例，年齡15～61歲，平均（42.78±11.86）歲。術(shù)前對24例患者均行CT、MRI以及增強檢查，病灶定位情況：16例位于右側(cè)（占67%），8例位于左側(cè)，其中18例位于額葉，6例位于顳葉，以額葉居多（占75%）。

儀器與方法：采用NUESOFT等彩色多普勒超聲診斷儀，C8-4V經(jīng)陰道超聲腔內(nèi)探頭，頻率為5～7.5MHz。常規(guī)開顱、去骨瓣，探頭表面涂耦合劑，外套無菌塑料套，以生理鹽水為介質(zhì)，在硬膜外掃查。觀察顱內(nèi)病灶位置深度、形態(tài)大小、內(nèi)部回聲、邊界及周圍組織變化（圖1）。彩色多普勒觀察病灶及其周圍的血流信號分布情況。頻譜多普勒測量血流速度及阻力指數(shù)。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)入路，原則是盡可能避開腦功能區(qū)及粗大血管的最接近病灶處。測量病灶的最大徑線及腫塊邊緣與硬腦膜最近距離。術(shù)中用生理鹽水沖洗殘腔，于腔內(nèi)灌注生理鹽水后，探頭置于腔內(nèi)探查有無殘余病灶（圖2），引導(dǎo)術(shù)者盡可能將可疑殘留病灶切除干凈。術(shù)后行CT、MRI增強跟蹤復(fù)查。

圖1 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)硬腦膜探查，腫塊邊界清楚

圖2 與圖1同一患者，腫瘤切除后，將探頭置于灌注了生理鹽水的殘腔內(nèi)觀察

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)中超聲清晰顯示顱內(nèi)病變并準(zhǔn)確定位，成功引導(dǎo)病灶切除。術(shù)后病理診斷：膠質(zhì)瘤14例，腦膜瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例，腦膿腫1例，顱內(nèi)血腫5例，動靜脈畸形1例。術(shù)中超聲判斷切除情況與術(shù)后CT、MRI增強跟蹤復(fù)查結(jié)果基本一致。無一例術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生。無1例醫(yī)源性腦損傷及腦出血。4例（WHOⅢ-Ⅳ級）膠質(zhì)瘤術(shù)后半年復(fù)發(fā)。余患者預(yù)后良好。

術(shù)中病灶超聲表現(xiàn)：14例膠質(zhì)瘤無論低級別（WHOⅠ～Ⅱ）或高級別（WHOⅢ～Ⅳ），均表現(xiàn)為實質(zhì)性回聲團(tuán)。低級別膠質(zhì)瘤內(nèi)部回聲為低-中等回聲，因回聲與腦實質(zhì)相近而邊界欠清，高級別膠質(zhì)瘤內(nèi)部回聲為高回聲，邊界較清晰。多數(shù)膠質(zhì)瘤內(nèi)部回聲均勻，高級別膠質(zhì)瘤伴液化時夾雜不規(guī)則片狀無回聲區(qū)，低級別膠質(zhì)瘤中有的可見強回聲光斑伴聲影，在不同級別的膠質(zhì)瘤中都有部分病例腫瘤后方回聲衰減。CDFI顯示病灶內(nèi)較少血流信號。2例腦膜瘤呈緊靠硬腦膜的高回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚，可見明顯的包膜回聲，病灶內(nèi)部血流信號較豐富。1例轉(zhuǎn)移瘤為肺腺癌轉(zhuǎn)移灶，呈形態(tài)規(guī)整的稍高回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻。1例腦膿腫表現(xiàn)為混合性回聲團(tuán)，高回聲為主，間有不規(guī)則液性暗區(qū)，邊界欠清。CDFI顯示病灶內(nèi)部無明顯血流信號，而周邊血流信號豐富。5例顱內(nèi)血腫表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲團(tuán)。1例動靜脈血管畸形，因多發(fā)出血灶而表現(xiàn)為多個實質(zhì)性高回聲團(tuán)，與顱內(nèi)血腫超聲表現(xiàn)相似。

3 討 論

CT、MRI及DSA等影像技術(shù)在術(shù)前是確定開顱方位的主要檢查方法，但在手術(shù)中無法應(yīng)用。昂貴的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)目前尚難以普及。超聲對顱骨穿透性差，限制了超聲在術(shù)前檢查中的應(yīng)用，而去骨瓣后腦組織的物理學(xué)特性使得超聲術(shù)中檢查成為可能。開顱后，由于腦壓改變等原因，腦組織產(chǎn)生一定的漂移，術(shù)者對于皮層下病變的定位，主要依靠觀察腦溝是否變淺、腦回是否膨隆、觸摸軟硬度或囊感來判斷，必要時以腦針穿刺了解有無阻力或落空感。但上述間接征象的判斷依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，缺少客觀性[2]。此時經(jīng)硬腦膜超聲探查可清晰顯示顱內(nèi)腫瘤、血腫、囊腫以及血管病變等。術(shù)中超聲選取腦組織表面離病灶最近處為手術(shù)入路，定位準(zhǔn)確，降低了盲目探查對腦組織的損傷，同時指導(dǎo)術(shù)者盡可能避開腦功能區(qū)。彩色多普勒超聲能清晰顯示顱內(nèi)血管，觀察病灶周圍是否存在粗大血管，指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確切斷瘤體供血血管，避免損傷其它血管而減少出血。術(shù)中超聲還有助于指導(dǎo)術(shù)中止血，及時清除顱內(nèi)血腫。超聲還具有可反復(fù)探查的便捷性，能及時了解因腦組織的切除、腦脊液的流失、術(shù)中牽拉及出血等造成的再次漂移，解決定位難題。膠質(zhì)瘤的浸潤生長特點使之不易被徹底切除，惡性程度高的腫瘤術(shù)后極易復(fù)發(fā)。在保留神經(jīng)功能的同時，爭取完全切除腫瘤是治療腦腫瘤的理想方法[3]。但僅憑肉眼及經(jīng)驗來判斷殘余病灶比較困難，術(shù)中超聲可進(jìn)行實時監(jiān)測，隨時了解腫瘤切除情況，可反復(fù)多次探查判斷有無殘余病灶，提供了評價腫瘤切除的客觀依據(jù)，有助于術(shù)者最大程度的切除顱內(nèi)病灶。

腦的解剖和生理特性決定了神經(jīng)外科手術(shù)不可能對腦組織進(jìn)行大范圍的暴露和探查。目前多數(shù)醫(yī)院都沒有配備顱腦專用的術(shù)中探頭，我們采用普通陰道超聲的腔內(nèi)探頭進(jìn)行顱腦術(shù)中檢查，感到有一定的優(yōu)越性，一是腔內(nèi)探頭頭端的體積小，適合骨窗較小的顱腦手術(shù)；二是腔內(nèi)探頭的長棍形設(shè)計便于術(shù)中對位置較深的殘腔的探查，且操作靈活；三是腔內(nèi)探頭掃查面廣，其扇面可達(dá)140°，有利于術(shù)中通過小窗口獲取較大范圍的腦組織圖像。四是腔內(nèi)探頭頻率適中，圖像分辨率高，穿透性強，既可以清晰顯示表淺的病灶，對較深的病灶也顯示良好。術(shù)中探查時將病灶的最大切面顯示于整幅圖像的正中線時，探頭的指向即病灶的方位，探頭的置放點即是離腫塊最近的點，對手術(shù)醫(yī)師而言非常直觀。

4 小 結(jié)

腔內(nèi)超聲探頭用于開顱術(shù)中檢查具有小巧、操作靈活、掃查面寬、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，可清晰顯示顱內(nèi)病灶并準(zhǔn)確定位，幫助修定手術(shù)方案及確定最佳手術(shù)入路，降低對腦組織的損傷；可實時檢測病灶切除情況，判斷有無殘余病灶，引導(dǎo)術(shù)者最大程度的切除顱內(nèi)病灶。腔內(nèi)探頭符合神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的要求，值得推廣的應(yīng)用。

[1] 郭宏燕,楊秀華,張羽,等.術(shù)中灰階及彩色多普勒超聲在顱內(nèi)病變診斷中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2011,8(1):149-157.

[2] 孫瑾,艾文兵,馮定昆,等.實時超聲在顱內(nèi)占位性病變手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(7):85-86.

[3] 唐曉,肖雪花,葉茂,等.腔內(nèi)彩超在顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(10):1536-1537.

R739.41

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1671-8194（2013）16-0139-02