輸尿管鏡取石術(shù)患者的臨床護(hù)理路徑對(duì)比研究

邱 玲 李 芳 梁秋蘭 徐海岸

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣東 廣州 510230）

輸尿管鏡取石術(shù)患者的臨床護(hù)理路徑對(duì)比研究

邱 玲 李 芳 梁秋蘭 徐海岸

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣東 廣州 510230）

目的探討輸尿管鏡取石術(shù)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑之后的效果及挑戰(zhàn)。方法對(duì)比同期進(jìn)入臨床路徑與未進(jìn)入臨床路徑接受輸尿管鏡取石術(shù)患者的臨床資料以及護(hù)士工作量、醫(yī)護(hù)患三方滿意度等資料。結(jié)果實(shí)施CP及CNP之后，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間固定在3d，較對(duì)照組的4.8d明顯減少（P=0.000）；住院費(fèi)用由11147元減少至9114元，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）?；颊咦≡浩陂g，護(hù)士巡視的次數(shù)為24次，較對(duì)照組12次明顯增加（P=0.023）；潛在的醫(yī)護(hù)差錯(cuò)由對(duì)照組的9%下降至1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005)?；颊呓】抵R(shí)評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組94.2明顯高于對(duì)照組的73.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000)?；颊邼M意度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組96.1高于對(duì)照組的78.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000)；醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組94.3高于對(duì)照組的72.4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001)。結(jié)論患者住院時(shí)間及費(fèi)用減少，患者滿意度提升；同時(shí)，對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，工作強(qiáng)度增加，但只要遵循一定的規(guī)范，積極配合，醫(yī)護(hù)質(zhì)量及滿意度也得到了有效的提升。

輸尿管鏡取石術(shù)；臨床路徑；臨床護(hù)理路徑；對(duì)比研究

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）最早起源于美國，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的一組成員共同制訂的一種照護(hù)模式，服務(wù)對(duì)象住院期間全程依此模式接受治療，能提高工作效率并減少資源浪費(fèi)。由于CP融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進(jìn)等先進(jìn)管理思想，不斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的內(nèi)容、效果及滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評(píng)價(jià)，從而促進(jìn)診療行為的規(guī)范化，增進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員相互協(xié)作、醫(yī)患溝通，保證了質(zhì)的量持續(xù)改進(jìn)[1-4]。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)CP的實(shí)施，縮短了平均住院日，減少了住院費(fèi)用[5-7]。

與臨床路徑相對(duì)應(yīng)的，臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP）也是臨床工作中重要的環(huán)節(jié)，是為患者住院期間制定的護(hù)理計(jì)劃，以時(shí)間為橫軸，入院指導(dǎo)、入院診斷、住院檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)安排[8-10]。

國內(nèi)很多單位開展了相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑研究，報(bào)告充分肯定了臨床護(hù)理路徑帶來的積極意義，患者住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用減輕[7-8]。但是關(guān)于臨床護(hù)理路徑實(shí)施后，對(duì)臨床護(hù)理工作帶來的挑戰(zhàn)，很少有人研究關(guān)注過。為此，筆者調(diào)查了我院泌尿外科輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡取石術(shù)實(shí)施開展臨床護(hù)理路徑CNP過程中面臨的挑戰(zhàn)與問題，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月至2013年1月期間，276例患者因輸尿管結(jié)石在我院接受輸尿管鏡取石術(shù)治療，遵循排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓、糖尿病，需要相應(yīng)調(diào)理者；②合并其他需要一并處理的外科疾病，如腎結(jié)石、膀胱結(jié)石等；③不愿意進(jìn)入臨床路徑及本研究者，最終有200例患者進(jìn)入本研究。按信封法隨機(jī)分組進(jìn)入臨床路徑及臨床護(hù)理路徑（實(shí)驗(yàn)組）或?qū)φ战M，兩組患者資料見表1，患者各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 CP及CNP管理

醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)，由院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、相關(guān)科室主任及護(hù)士長等組成，各部門明確職責(zé)和任務(wù)。科內(nèi)成立臨床路徑管理實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等組成，共同參與流程制定及實(shí)施[5]。

1.2.2 CP及CNP具體實(shí)施

科內(nèi)臨床路徑管理小組成員住院期間嚴(yán)格按照CP流程安排治療及護(hù)理工作，制定每日診療計(jì)劃及護(hù)理計(jì)劃，并加以實(shí)施。根據(jù)臨床路徑實(shí)施中出現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行研究，必要時(shí)修訂流程，對(duì)流程進(jìn)行系統(tǒng)性整合，減少無效內(nèi)容，達(dá)到改善工作質(zhì)量、提高工作效益、降低費(fèi)用的目的[5,7]。

1.2.3 效果評(píng)估

收集兩組患者基本資料，記錄患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生及臨床治療、護(hù)理干預(yù)過程、患者滿意度、醫(yī)護(hù)滿意度等。通過專家咨詢并修訂，制定問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、檢查手段、手術(shù)安排、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后體位選擇、術(shù)后尿管護(hù)理、術(shù)后飲食要求、術(shù)后減輕疼痛的方法、術(shù)后活動(dòng)要求、術(shù)后復(fù)查、出院指導(dǎo)、復(fù)診安排等項(xiàng)目，合計(jì)100分。在辦理出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，分析患者對(duì)本病健康知識(shí)掌握程度。同時(shí)，發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，計(jì)算滿意度。問卷調(diào)查醫(yī)護(hù)滿意度，實(shí)施CP及CNP過程中面臨的問題等，量化分析[7,10]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)數(shù)，采用Student’s t-test統(tǒng)計(jì)差異性；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用Wilcoxon rank sum test統(tǒng)計(jì)差異性；分類數(shù)據(jù)采用χ2test 或者Fisher’s exact test（proportions）統(tǒng)計(jì)差異性。統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS? 17.0，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

實(shí)施CP及CNP之后，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間固定在3d，較對(duì)照組的4.8d明顯減少（P=0.000）；住院費(fèi)用由11147元減少至9114元，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）?；颊咦≡浩陂g，護(hù)士巡視的次數(shù)為24次，較對(duì)照組12次明顯增加（P=0.023）；潛在的醫(yī)護(hù)差錯(cuò)由對(duì)照組的9%下降至1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）?；颊呓】抵R(shí)評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組94.2明顯高于對(duì)照組的73.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）?；颊邼M意度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組96.1高于對(duì)照組的78.3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組94.3高于對(duì)照組的72.4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 接受輸尿管鏡取石術(shù)患者治療結(jié)果及問卷調(diào)查量化資料

3 討 論

實(shí)施CP及CNP之后，患者住院時(shí)間明顯縮短。在實(shí)施CP及CNP后，要求患者所有檢查項(xiàng)目在入院的第一天完成，第二天手術(shù)，第三天術(shù)后復(fù)查觀察無特殊及安排出院。由于流程安排緊湊，在診療過程中，患者無需等待過長時(shí)間，因此住院時(shí)間明顯縮短，這也正是實(shí)施臨床路徑的出發(fā)點(diǎn)之一，在其他的研究中已經(jīng)得到了證實(shí)[3,5-6]。住院時(shí)間縮短，增加了床位周轉(zhuǎn)率。同時(shí)，由于住院時(shí)間縮短，患者無需負(fù)擔(dān)過多的床位費(fèi)、護(hù)理診療費(fèi)，且術(shù)后用藥時(shí)間短，住院費(fèi)有所減少，減輕了患者負(fù)擔(dān)。用藥減少，降低了醫(yī)院臨床的藥比。

在實(shí)施CP及CNP的過程中，由于有專家制定的規(guī)范化流程去遵循，通過規(guī)范診療、護(hù)理服務(wù)過程以及規(guī)范用藥與合理檢查等行為，提高了科室綜合業(yè)務(wù)水平。尤其是護(hù)士，在規(guī)范化的診療行為中，提高了自身的業(yè)務(wù)水平。由于科學(xué)地理順了醫(yī)護(hù)工作程序，把具體項(xiàng)目細(xì)化到住院期間的每一天的具體時(shí)間上，并通過專人的落實(shí)，避免了醫(yī)護(hù)因業(yè)務(wù)能力不同、工作責(zé)任心不夠等所造成的工作遺漏或疏忽，從而降低了醫(yī)療護(hù)理潛在差錯(cuò)和事故發(fā)生率，確保了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。在流程的實(shí)施中，各項(xiàng)醫(yī)護(hù)工作能夠緊張有序，環(huán)環(huán)相扣，提高了工作效率，同時(shí)由于多個(gè)部分的工作人員密切配合，增進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通與合作，醫(yī)護(hù)工作滿意度得到了提升[5-6]。

由于在實(shí)施CNP的過程中，護(hù)理人員加強(qiáng)了患者健康教育，問卷調(diào)查顯示患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握明顯提高。在住院期間，護(hù)理人員巡視次數(shù)增加，能夠及時(shí)解決問題，醫(yī)療費(fèi)用減少，住院時(shí)間縮短，這些都增加了患者的滿意度，在問卷調(diào)查中得到了體現(xiàn)[7,8]。

在實(shí)施CNP的過程中，也出現(xiàn)了一些問題，同時(shí)也是挑戰(zhàn)。由于流程安排緊湊，沒有過多的時(shí)間浪費(fèi)，在短的時(shí)間里完成這么多的工作，增加了工作負(fù)荷和壓力，這是在問卷調(diào)查中所體現(xiàn)出來的，醫(yī)護(hù)反應(yīng)也最強(qiáng)烈的問題[9-10]。尤其是整體護(hù)理的開展，使護(hù)理人員的工作量劇增，護(hù)理人員的工作熱情受挫。由于我國護(hù)理人員缺乏，護(hù)理人員只能完成一些治療性措施的落實(shí)，也影響了整體護(hù)理的開展。按理來講，護(hù)士不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是健康教育的執(zhí)行者和心理問題的疏導(dǎo)者，因此有些人對(duì)護(hù)士只是打針發(fā)藥的角色這一錯(cuò)誤觀念應(yīng)該改變。護(hù)士在CNP的過程中，也要注意自己的定位，要注重自身業(yè)務(wù)水平的提高，觀察病情并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題予以處理。由于很多工作環(huán)環(huán)相扣，一旦出錯(cuò)就可能對(duì)下一步有影響，因此需要醫(yī)護(hù)有高度的責(zé)任感參與工作，同時(shí)多個(gè)科室相互支持合作，共同參與完成任務(wù)。

總之，由于CP及CNP的實(shí)施，患者住院時(shí)間及費(fèi)用減少，患者滿意度提升；同時(shí)，對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，工作強(qiáng)度增加，但只要遵循一定的規(guī)范，積極配合，醫(yī)護(hù)質(zhì)量及滿意度也得到了有效的提升。

[1] Ibarra VLafoon1.Clinical pathways in the peri-operative setting[J]. Nursing Case Manag,1997,2(3): 97-106.

[2] Dewoody S,Price J.A system approachs to multidimentional article paths[J].Nursing Manag,1994,25(11): 47-51.

[3] 李曉芳,張永生,王正洪,等.淺談臨床路徑的實(shí)施和發(fā)展趨勢(shì)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2004,1 (1):40.

[4] Cheah TS.The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice:effectiveness and medicolgeal aspects[J].Ann Acad Med Singapore,1998,27(4):533-538.

[5] 王立平,王竹筠.臨床路徑在甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(6):30-31.

[6] 成翼娟,戴紅霞,寧寧.臨床路徑在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(7): 489-491.

[7] 艷萍.臨床護(hù)理路徑在正常分娩產(chǎn)婦中的對(duì)照研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(12):57-58.

[8] 馮蕾,王艷梅,藺波.臨床護(hù)理路徑國內(nèi)研究進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(9):902-905.

[9] 張穎惠,李冰.臨床護(hù)理路徑的實(shí)施是克服服務(wù)質(zhì)量冰山的有效途徑[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2004,13(10):786-787.

[10] 磨琨,黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(3):170-172.

The Challenge of Clinical Nursing Care Pathway

QIU Ling, LI Fang,LIANG Qiu-lan, XU Hai-an

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China)

ObjectiveTo explore the result of clinical nursing pathway for patients

ureteroscopic lithotripsy, and investigate the challenge.MethodsWhen patientes planed to receive ureteroscopic lithotripsy in the the same period, and half patients was enrolled in clinical nursing care pathway group, the clinical data and satisfatory score for patientas, nurse and doctor was evaluated and compared.ResultsAfter the implementation of CP and CNP,the hospital stay in experimental group was 3 days, compared with 4.8 days in the control group, it decreased significantly (P=0.000),hospitalization expense decreased from 11147 yuan to 9114 yuan, with statistical difference (P=0.000).The nurse patrol time was 24 times,much more than control group of 12 times (P=0.023). Potential medical errors was noted in 1% in experimental group, less than 9% in the control group, the difference was statistically significant(P=0.005). Patients’s health knowledge grading in experimental group was significantly higher than in control group (94.2vs.94.2,p =0.000). Patient satisfaction scores in experimental group is higher than in the control group(96.1 vs.78.3,P=0.000).Care satisfaction score in the experimental group was higher than in the control group (94.3 vs.72.4,P=0.001).ConclusionPatients benefited form the CNP regarding to the shorter hospital stay and fewer fee, thus, a high satisfaction score.At the same time, it put forward higher request for clinical nursing work, and much more work existed,but as long as they follow certain standard and actively cooperate with each other, the medical quality and satisfaction score could be effectively promoted.

Ureteroscopic lithotripsy; Clinical pathway; Clinical nursing pathway; Comparative study

R473.6

B

1671-8194（2013）18-0026-03