鞘內(nèi)注射調(diào)整量布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察

彭 麗 朱云峰 勞誠毅 蘇 燁 黃瑞平

（廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011）

鞘內(nèi)注射調(diào)整量布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察

彭 麗 朱云峰 勞誠毅 蘇 燁 黃瑞平

（廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011）

目的觀察在蛛網(wǎng)膜下腔注射調(diào)整量布比卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的臨床療效。方法采用前瞻性、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取60例單胎足月妊娠接受擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)病例。隨機(jī)分為A組、B組、C組各20例，A組、B組分別將0、2μg舒芬太尼根據(jù)產(chǎn)婦身高體質(zhì)量加入調(diào)整劑量的0.5%布比卡因等密度液中，C組使用單純0.5%布比卡因液2mL行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。觀察術(shù)中麻醉效果和不良反應(yīng)，并記錄相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。結(jié)果A組和B組布比卡因用量與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組和B組蛛網(wǎng)膜下腔注藥15分鐘后最高感覺阻滯平面與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B組鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C組嘔吐發(fā)生率高于A組和B組；B組寒顫發(fā)生率低于A組。結(jié)論B組麻醉效能好，術(shù)中不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，產(chǎn)婦舒適度高，故推薦調(diào)整量布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼為剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯的鞘內(nèi)用藥。

舒芬太尼；剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；調(diào)整量

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉具有起效快，阻滯完善，肌松良好，對(duì)胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于剖宮產(chǎn)麻醉。但因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉用藥單純使用布比卡因則用藥量偏大，易引起低血壓和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。有學(xué)者[1]認(rèn)為鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局麻藥量，同時(shí)減少血管活性藥物的應(yīng)用。亦有學(xué)者[2]認(rèn)為達(dá)到足夠的麻醉平面與身高呈線性增加，隨體質(zhì)量的增加而減少。本研究在蛛網(wǎng)膜下腔注射調(diào)整量布比卡因、調(diào)整量布比卡因復(fù)合舒芬太尼和固定劑量的布比卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)并進(jìn)行臨床前瞻性比較，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取在我院住院治療的60例擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月妊娠待產(chǎn)婦，年齡18～35歲，身高150～170cm，體質(zhì)量50～85kg，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史，有支氣管哮喘需要長期治療的，有心血管疾病的，有精神病的均排除在外。本實(shí)驗(yàn)將術(shù)前訪視符合入選標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦通過隨機(jī)數(shù)字表加信封抽簽的方式隨機(jī)分成3組：A組、B組、C組，每組20例。

1.2 治療方法

A組、B組使用0.5%布比卡因的劑量參考Harten[2]的臨床觀察結(jié)果抽取，詳見表1，分別將0、2μg舒芬太尼加入0.5%布比卡因等密度液中，并貼“腰麻液”標(biāo)簽。C組使用單純0.5%布比卡因等密度液2mL，并貼“腰麻液”標(biāo)簽。所有待產(chǎn)婦均不給術(shù)前用。

表1 0.5%布比卡因劑量配制表

藥。入室后常規(guī)用18G留置針靜脈穿刺，快速給予乳酸林格氏液10mL/kg。予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓。穿刺體位選擇左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后取L3.4間隙正中入路穿刺。硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔后，用針內(nèi)針行硬脊膜穿刺，有突破感后拔出針芯，見清亮腦脊液回流后以0.1mL/s的速度緩慢注射完所有腰麻藥。注藥完畢后拔出針內(nèi)針，在同一位置快速行硬膜外置管。置管深度為3～5cm確認(rèn)回抽無腦脊液和血液后拔出穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦立即恢復(fù)仰臥位。當(dāng)產(chǎn)婦收縮壓（SBP）低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或降低超過基礎(chǔ)壓20%視為低血壓，加快輸液5min未恢復(fù)；HR低于60次/min或降低超過基礎(chǔ)壓20%視為心動(dòng)過緩，分別予靜脈推注麻黃堿6mg和阿托品0.2 mg，5min后可重復(fù)使用。鞘內(nèi)給藥后每間隔2min用針刺法測量感覺阻滯平面，手術(shù)開始后改為間隔10 min。當(dāng)雙側(cè)感覺阻滯平面達(dá)到T6以上水平時(shí)可開始手術(shù)。鞘內(nèi)給藥15 min后感覺阻滯平面仍未達(dá)到T6水平，硬膜外腔推注2%利多卡因5～10mL。術(shù)中產(chǎn)婦訴有疼痛或出現(xiàn)牽拉反應(yīng)等不適時(shí)，如麻醉平面予硬膜外腔推注2%利多卡因5～10 mL或靜脈推注芬太尼50～100μg。如產(chǎn)婦疼痛和不適感持續(xù)存在或手術(shù)醫(yī)師感覺肌肉緊張無法手術(shù)時(shí)予改全身麻醉（氣管插管或不插管）。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室或原病區(qū)。手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行肌松評(píng)級(jí)，0級(jí)：腹肌松弛差，不能手術(shù)；1級(jí)：腹肌松弛差，勉強(qiáng)手術(shù)；2級(jí)：比較滿意，腹肌松弛稍微欠佳；3級(jí)：滿意，腹肌松弛。麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)，0級(jí)：清醒且緊張；1級(jí)：清醒且安靜；2級(jí)：入睡但容易喚醒；3級(jí)：深睡眠不易喚醒。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄3組產(chǎn)婦一般情況（年齡、身高、體質(zhì)量等）；產(chǎn)婦入手術(shù)室時(shí)SBP和HR作為基礎(chǔ)數(shù)值以及圍術(shù)期最低值的差值；記錄鞘內(nèi)注射布比卡因用量，手術(shù)結(jié)束后記錄手術(shù)時(shí)間，圍術(shù)期需要追加鎮(zhèn)痛（利多卡因或芬太尼）的例數(shù)和感覺阻滯平面超過T4水平的例數(shù)；肌松評(píng)級(jí)、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)；記錄各組蛛網(wǎng)膜下腔注藥15min后最高感覺阻滯平面，發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制（RR＜10次/min及SpO2＜0.90）。記錄新生兒剖出后1 min的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用隨機(jī)設(shè)計(jì)資料單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。有序多分類等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病例基礎(chǔ)情況比較

各組間年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組病例基礎(chǔ)情況比較

2.2 圍術(shù)期各指標(biāo)情況比較

各組間SBP和HR基礎(chǔ)值和最低值差值，手術(shù)時(shí)間，肌松評(píng)級(jí)，新生兒1 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組和B組布比卡因用量、與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組和B組蛛網(wǎng)膜下腔注藥15分鐘后最高感覺阻滯平面與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 各組圍術(shù)期不良反應(yīng)情況比較

各組間阻滯平面≥T4、惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組和B組嘔吐發(fā)生率和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組低血壓發(fā)生率和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組寒顫發(fā)生率和A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

近年來，雖然越來越多的局麻藥應(yīng)用于鞘內(nèi)注射行剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，但布比卡因仍以其麻醉作用強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間長，阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)成為常用的鞘內(nèi)注射局麻藥之一。布比卡因鞘內(nèi)注射的劑量仍然是眾多學(xué)者探討的熱點(diǎn)。Harten等[2]首次報(bào)道根據(jù)產(chǎn)婦的身高、體質(zhì)量確定鞘內(nèi)給0.5%布比卡因重比重液劑量行擇期剖宮產(chǎn)麻醉的方法。本實(shí)驗(yàn)的前期研究已經(jīng)報(bào)道[3]：在剖宮產(chǎn)術(shù)中，鞘內(nèi)注射根據(jù)身高體質(zhì)量調(diào)整劑量的布比卡因加2μg舒芬太尼為推薦劑量行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，并提示在腰麻藥中加入阿片類藥物可以明顯縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間。這與臨床上經(jīng)常使用固定劑量的方法不同。有研究表明[4]，在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中，重比重布比卡因腰麻時(shí)的ED50～ED95分別是7.6mg和11.2mg，本研究固定劑量鞘內(nèi)給藥選取0.5%布比卡因2mL。

表3 圍術(shù)期各指標(biāo)情況比較

表4 各組剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

決定阻滯平面高低最主要的是局麻藥的劑量和注藥速度[5]。本實(shí)驗(yàn)的注藥速度（0.1mL/s）不會(huì)影響阻滯平面，各組間各時(shí)間點(diǎn)血壓的差異主要取決于鞘內(nèi)局麻藥的劑量。研究中顯示，A組和B組根據(jù)身高、體質(zhì)量確定鞘內(nèi)0.5%布比卡因的劑量比C組固定劑量2mL小。蛛網(wǎng)膜下腔注藥15min后最高感覺阻滯平面C組最高，B組次之，A組最低。為了減少手術(shù)對(duì)腹膜及腸道的牽拉，剖宮產(chǎn)麻醉平面應(yīng)在T6水平[6]，三組比較，B組的最高阻滯平面比較適宜。B組阻滯平面較A組稍高，考慮與舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥，對(duì)脊髓等神經(jīng)組織親和力高，蛛網(wǎng)膜下腔注射后可經(jīng)脊髓后角直接作用于阿片受體，又因其易于向頭端擴(kuò)散[7]，因此與局麻藥混合使用后，不僅蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效加快，阻滯平面升高，而且通過協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長感覺阻滯時(shí)間相關(guān)。為達(dá)到滿意的阻滯平面，減少母體的不適感，增加滿意度，A組圍術(shù)期需要追加鎮(zhèn)痛（利多卡因或芬太尼）的例數(shù)比B組和C組多。各組間SBP和HR基礎(chǔ)值和最低值差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了三組病例鞘內(nèi)用藥是安全的，也沒有因?yàn)閺?fù)合了小劑量舒芬太尼而引起血壓、心率的劇烈波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)是平穩(wěn)的。三組病例都能提供良好的肌松效果，無一病例因產(chǎn)婦疼痛和不適感持續(xù)存在或手術(shù)醫(yī)師感覺肌肉緊張無法手術(shù)時(shí)予改全身麻醉（氣管插管或不插管），這與Lee等[8]報(bào)道，鞘內(nèi)加入阿片類藥（芬太尼或舒芬太尼），術(shù)中肌松評(píng)級(jí)優(yōu)于單純使用布比卡因不同。在鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)中，B組與C組和A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與B組復(fù)合小劑量的舒芬太尼相關(guān)，鎮(zhèn)靜程度為輕度嗜睡，容易喚醒，避免因產(chǎn)婦術(shù)中處于清醒狀態(tài)，伴隨的焦慮、恐懼等不良情緒降低疼痛閾值，影響麻醉效果，降低產(chǎn)婦的舒適度。新生兒1min Apgar評(píng)分均＞9分，說明三組病例鞘內(nèi)用藥對(duì)新生兒是安全可行的。

在不良反應(yīng)的觀察中，相對(duì)A組合B組，C組的嘔吐和低血壓的發(fā)生率最高，分別到達(dá)30%和60%。麻醉后因?yàn)橥庵苎艿臄U(kuò)張和子宮對(duì)腹部靜脈的壓迫使回心血量減少，造成產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征，通過改變體位、加速補(bǔ)液和運(yùn)用血管活性藥物糾正低血壓后，嘔吐有所好轉(zhuǎn)，考慮嘔吐的發(fā)生與低血壓相關(guān)。在本研究中還觀察到鞘內(nèi)給藥單純使用布比卡因時(shí)，寒顫的發(fā)生率較高。有學(xué)者[9]認(rèn)為舒芬太尼可減弱冷或熱的反應(yīng)，其可興奮交感中樞神經(jīng)，使腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)，最終導(dǎo)致腎上腺與去甲腎上腺素釋放增多，產(chǎn)熱減少，從而減少寒顫的發(fā)生。三組均有病例阻滯平面到達(dá)或超過T4，但都沒有呼吸抑制。B組因復(fù)合小量的舒芬太尼，有15%產(chǎn)婦發(fā)生皮膚瘙癢，程度輕微，無需處理。

綜述所述，B組鎮(zhèn)痛麻醉效能好，血術(shù)中不良反應(yīng)少流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，產(chǎn)婦舒適度高，故推薦調(diào)整量布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼為剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯的鞘內(nèi)用藥。

[1] Hamilton CL,Cohen SE.High sensory block after intrathecal sufentanil for labor analgesia[J]. Anaesthesia,1995,83(5):1118-1121.

[2] Harten JM,Boyne I,Hannah P,et al.Effects of a height and weight adjusted dose of local anaesthetic for spinal anaesthesia for elective Cesarean section[J].Anaesthesia,2005,60(4):348-353.

[3] 朱云峰,彭麗.鞘內(nèi)注射小劑量舒芬太尼復(fù)合調(diào)整量布比卡因用于剖宮產(chǎn)的療效[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,35(21):43-46.

[4] Ginosar Y,Mifikatani E,Drover DR,et al.ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bubivacaine coadministered with opioids for c cesarean delivery[J].Anaesthesia,2004,100(5):676-682.

[5] 韓光,董新陽,陳華.重比重與等比重布比卡因在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的比較[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(3):129-130.

[6] 張碩,張文鈺,張國剛,等.腰麻制宮產(chǎn)術(shù)中布比卡因最小有效劑量探討[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(3):388-389.

[7] Gentili M,Bonnet F.Spinal clonidine produces less urinary reentionthan spinal morphine[J].Br J Anaesth,1996,76(6):872-873.

[8] Lee JH,Chung KH,Lee JY,et al.Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5% hyperbaric bupivacaine forspinal anesthesia in patients undergoing cesarean section[J].Korean J Anesthesiol, 2011,60(2):103-108.

[9] 賈杰,余守章.舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)患者羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯量效關(guān)系的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(12):1850-1852.

Observation of Intrathecal Adjusted-dose Bupivacaine Combined with Sufentanil on Cesarean Section

PENG Li, ZHU Yun-Feng, LAO Cheng-Yi, SU Ye, HUANG Rui-ping

(Department of Anesthesiology, Women and Children Hospital of Nanning,Guangxi 530011, China）

ObjectiveTo observe the effects of Intrathecal adjusted-dose bupivacaine combined with sufentanil on cesarean section.MethodsIn the prospective, randomized, double-blind, comparative study, 60 cases of singleton term pregnancy undergoing elective cesarean section operation were included. These pregnancy were randomly divided into three groups (group A, group B and group C) of twenty each. In group A and B, 0 and 2ug sufentanil were applied to 0.5% bupivacaine respectively according to height and weight of the pregnancy. In group C only 0.5% bupivacaine 2ml was applied. Observed the anesthesia effect and adverse reactions.Recorded related parameters and statistical analysis were performed.ResultsThe dose of bupivacaine and the highest level of sensory block after subarachnoid injection 15 minutes were significant differences in group A and group B compared with group C; There was a significant difference of sedation score between group B and group C; The incidence of vomiting in group C was increased significantly than the other groups. The incidence of shivering in group B was decreased significantly than group A.ConclusionsIn group B, it provided satisfactory anesthetic effect,less side effects, stable hemodynamics and high comfort . Adjusted-dose bupivacaine combined with small-dose sufentanil on cesarean section as intrathecal dose was recommended.

Sufentanil; Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia; Adjusted-dose

R719.8

B

1671-8194（2013）18-0020-03