某院寧養(yǎng)院癌癥患者2009~2012年麻醉藥品的應(yīng)用分析

郭紅云* 劉 偉 靳 雋

（1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，河南 新鄉(xiāng) 453003）

某院寧養(yǎng)院癌癥患者2009~2012年麻醉藥品的應(yīng)用分析

郭紅云1* 劉 偉1靳 雋2

（1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，河南 新鄉(xiāng) 453003）

目的分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院麻醉藥品的應(yīng)用情況，為臨床合理使用麻醉藥品、規(guī)范化處理疼痛提供參考。方法統(tǒng)計(jì)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院2009至2012年癌癥患者使用的麻醉藥品處方，記錄藥品名稱、藥品規(guī)格、藥品的用法用量、用藥天數(shù)、用藥總量等使用情況，以限定日劑量（DDD）、用藥頻數(shù)（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及評(píng)價(jià)。結(jié)果4年來我院寧養(yǎng)院麻醉藥品處方中使用數(shù)量最多的是鹽酸嗎啡片，用藥總量和用藥頻率最大的是硫酸嗎啡緩釋片，增長最快的是鹽酸羥考酮緩釋片。硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片的DUI值＞1。結(jié)論我院寧養(yǎng)院在患者癌痛治療中所使用的麻醉藥品基本合理，但仍需加強(qiáng)對(duì)疼痛的規(guī)范化診療以及“三階梯治療”的理解和認(rèn)識(shí)。

麻醉藥品；用藥頻數(shù)(DDDs)；藥物利用指數(shù)(DUI)

麻醉藥品具有明顯的兩重性，既具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，被臨床上廣泛用于緩解劇烈疼痛，又具有潛在藥物依賴性，若使用或管理不當(dāng)易造成濫用。麻醉藥品的合理應(yīng)用一直是一個(gè)世界性的課題，麻醉藥品管理的實(shí)質(zhì)是保證醫(yī)療需求，防止產(chǎn)生流弊[1]。麻醉藥品的醫(yī)療消耗量和品種在一定程度上反映了癌痛的治療狀況。我院寧養(yǎng)院成立于2008年9月，由李嘉誠基金會(huì)與新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院合作舉辦，是河南省唯一一家專為晚期癌癥患者提供免費(fèi)治療、心理輔導(dǎo)為主的專業(yè)慈善機(jī)構(gòu)。但成立至今未曾對(duì)該院麻醉藥品的臨床應(yīng)用處方進(jìn)行調(diào)查分析。本文對(duì)我院寧養(yǎng)院2009至2012年晚期癌癥患者止痛麻醉藥品用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床合理使用麻醉藥品、規(guī)范化處理疼痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院寧養(yǎng)院2009年1月至2012年12月的門診藥房麻醉藥品處方9607張，統(tǒng)計(jì)藥品名稱、藥品規(guī)格、藥品的用法用量、用藥天數(shù)、用藥總量等使用情況，并對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品的分類、排序。

1.2 方法

以“癌癥三階梯止痛療法”為依據(jù)，按WHO推薦的“限定日劑量法”（defined daily dose，DDD）[2]方法，通過計(jì)算用藥頻數(shù)（DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）分析用藥情況。本文各麻醉藥品的DDD值主要依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[3]、藥品說明書及本院門診用藥實(shí)際情況確定。計(jì)算各藥的用藥頻數(shù)（DDDs=使用數(shù)量×規(guī)格/DDD值）及藥物利用指數(shù)（DUI=DDDs/總用藥天數(shù)）。其中DDDs越大，說明使用頻率越大；DUI≤1為合理用藥，分析我院寧養(yǎng)院癌癥患者麻醉藥品的利用情況。

2 結(jié) 果

我院2009至2012年共使用了9種不同規(guī)格的麻醉藥，其中片劑5種、注射劑2種、外用貼劑2種。各年度麻醉藥品基本應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表1；各年度麻醉藥品DDDs、DUI及排序統(tǒng)計(jì)見表2和表3。

3 討 論

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。所謂癌痛治療的三階梯法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)患者的疼痛程度和原因，適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。即對(duì)于輕度疼痛的患者可選用非甾體類抗炎藥物；若為中度疼痛可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物；若為重度疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。

表1 2009～2012年度門診麻醉藥品使用數(shù)量及排序

表2 2009～2012年度門診麻醉藥品用藥總量、DDDs及排序

表3 2009～2012年度門診麻醉藥品用藥天數(shù)、DUI及排序

本次調(diào)查，由表1和表2可看出，在寧養(yǎng)院使用麻醉藥品中，口服嗎啡制劑的使用數(shù)量和用藥頻率最高，且麻醉藥品總消耗數(shù)量及用藥頻率呈逐年增長趨勢(shì)。9種麻醉藥品中有7種劑型是口服片劑或外用貼劑，屬于無創(chuàng)性地治療癌痛劑型，便于患者長期用藥，這符合WHO推薦緩解癌痛的最佳給藥原則。而且成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān)，口服嗎啡制劑比其它制劑如針劑成癮性低，癌癥患者長期應(yīng)用產(chǎn)生成癮比例很小。

嗎啡是WHO推薦作為治療晚期癌痛的首選藥物，其消耗量被認(rèn)為是衡量一個(gè)國家癌痛狀況改善的一個(gè)重要指標(biāo)。其中鹽酸嗎啡片屬普通片劑，最早應(yīng)用于臨床止痛，為臨床醫(yī)師習(xí)慣使用的鎮(zhèn)痛藥物，所以其消耗量和DDDs最大，排在第一位。嗎啡緩釋片口服給藥有效率極高?？诜髄h開始顯效，在血中無峰谷現(xiàn)象．可維持12h左右，一直受到廣大癌痛患者和醫(yī)師的愛戴，消耗量和DDDs很大。我院有2種嗎啡緩釋片。其中硫酸嗎啡緩釋片4年來一直領(lǐng)先鹽酸嗎啡緩釋片的用量總量。主要是由于硫酸嗎啡緩釋片疼痛緩解率高達(dá)90%以上。療效優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片，在醫(yī)師患者當(dāng)中富有口碑。硫酸是唯一的多元強(qiáng)酸。硫酸嗎啡的雙分子結(jié)構(gòu)具有高穩(wěn)定性、大分子量、高對(duì)稱性、強(qiáng)結(jié)合力，對(duì)阿片受體亞型的選擇性更高，藥物與受體結(jié)合更牢固，作用時(shí)間更長久。鹽酸是單元酸，它的單分子嗎啡結(jié)構(gòu)沒有上述硫酸嗎啡的優(yōu)點(diǎn)。而阿片受體上有硫酸腦苷脂結(jié)構(gòu)易與硫酸嗎啡中的硫酸根按照相近相親的原則進(jìn)行高親和力的結(jié)合，從而導(dǎo)致硫酸嗎啡作用效果增強(qiáng)。其次。硫酸嗎啡純度高，熱分解溫度高，易于對(duì)抗堿性腸液。水溶性好，溶解不易受胃腸食物飽和度影響，吸收充分且穩(wěn)定[4]。同時(shí)鹽酸嗎啡注射液的用量和DDDs排名靠后也與WHO倡導(dǎo)的“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則”中能口服麻醉藥品的患者應(yīng)避免注射用藥的規(guī)定相符合。

磷酸可待因是嗎啡的甲基，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/6，適用于中度疼痛癌癥患者，但其鎮(zhèn)痛效果不隨劑量而增加，而惡心、便秘和其他副作用則會(huì)隨劑量而繼續(xù)增加。由于其鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)，寧養(yǎng)院許多晚期癌癥患者伴有難治性咳嗽，因此用量也不少。哌替啶具有止痛效果快、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，但其止痛作用較弱、維持時(shí)間短，且長期使用可能引起神經(jīng)中毒癥狀，故不推薦為癌痛藥物治療的首選，只是作為急性疼痛的短期使用。

鹽酸羥考酮緩釋片是類似嗎啡的一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，為μ受體特異性配體，伴有部分κ受體激動(dòng)劑特性，沒有封頂效應(yīng)。它的生物利用度比嗎啡更高，持續(xù)作用12h，吸收良好。同時(shí)羥考酮受年齡、腎功能的影響較小，因此用于老年人相對(duì)安全，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用小于嗎啡。其具有使用方便，患者依從性好，釋放無峰谷現(xiàn)象的特點(diǎn)，更符合WHO三階梯止痛方案提倡的按時(shí)給藥的原則，目前羥考酮也是中、重度疼痛的一線選擇[5]，故越來越受到臨床醫(yī)師和患者的青睞，故該藥在本次調(diào)查中的使用量和DDDs增長最快。

芬太尼透皮貼劑是目前唯一可以經(jīng)皮膚給藥的新型控制癌癥疼痛的強(qiáng)阿片類藥物，具有脂溶性好和刺激小的特點(diǎn)，不良反應(yīng)明顯輕于嗎啡緩釋片[6,7]，更適用于消化道癥狀較多及慢性持續(xù)性疼痛患者，并可72h鎮(zhèn)痛。芬太尼貼劑符合WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則倡導(dǎo)的無創(chuàng)途徑的給藥方式，患者對(duì)本藥的依從性良好，有效提高了癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量。研究表明，芬太尼貼劑與口服嗎啡緩釋劑控制癌痛療效相似，但耐受性明顯優(yōu)于后者，可作為第三階梯的一線用藥[8]。雖然芬太尼透皮貼劑比其他麻醉藥品昂貴，但由于寧養(yǎng)院是專為晚期癌癥患者提供免費(fèi)治療的專業(yè)慈善機(jī)構(gòu)，醫(yī)師可根據(jù)患者的實(shí)際病情需要開具處方，而不需過多考慮患者經(jīng)濟(jì)承受問題，所以芬太尼透皮貼劑在寧養(yǎng)院占有一定的使用率。

由表3可知，4年來硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片的DUI都一度超過1.0。根據(jù)“癌癥三階梯止痛”個(gè)體化用藥原則，由于個(gè)體差異，產(chǎn)生相同鎮(zhèn)痛效果所需的劑量不同，即“鎮(zhèn)痛藥不受藥典規(guī)定‘極量’限制”的觀點(diǎn)，以保證癌痛者無痛，改善患者的生活質(zhì)量。因此，硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片控制癌痛，DUI＞l，可視為合理。同時(shí)臨床醫(yī)師為使患者改善生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，從而使用的量都較大，也會(huì)使DUI＞l。

綜上所述，我院麻醉藥品品種相對(duì)齊全，臨床選擇范圍較廣，寧養(yǎng)院處方在麻醉藥品的使用上基本合理，但仍需加強(qiáng)對(duì)癌痛的規(guī)范化診療以及“三階梯止痛療法”的理解和認(rèn)識(shí)，在消除疼痛或癌癥患者痛苦的前提下，根據(jù)患者的具體情況區(qū)別對(duì)待，按階梯、有規(guī)律、定時(shí)、劑量個(gè)體化給藥，減少和避免麻醉藥使用中存在的不合理現(xiàn)象，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 顧慰萍.麻醉藥品管理的實(shí)質(zhì)是保證醫(yī)療需求,防止產(chǎn)生流弊[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2002-10-10(疼痛專版).

[2] http://www.whocc.no/atcddd/.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4] 鄒存麗.某院住院患者麻醉藥品的使用情況分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(14):187-188.

[5] 李倩,羅健.阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(2):116-119.

[6] Radbruch L,Elsner F.Clinical experience with transdermal fentanyl for the treatment of cancer pain in Germany[J].Keio J Med,2004, 53(1):23.

[7] 張建麗.2009年至2011年某院病區(qū)麻醉藥品應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):420-421.

[8] 朱小紅,吳東媛,劉爽,等.我院2005～2009年麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析[J].中國藥房,2010,21(34):3184-3186.

Analysis of the Use of Narcotics Drugs in Ningyangyuan of A Hospital During the Period of 2009-2012

GUO Hong-yun1*, LIU Wei1, JIN Juan2

(1 Department of Pharmacy, The Third Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, China; 2 Department of Laboratory Medicine, Xinxiang Medical University, Xinxiang 453003, China)

ObjectiveThis paper is aimed at analyzing the application of narcotics drugs in Ningyangyuan of the Third Hospital of Xinxiang Medical University, and proving reference to rational use of narcotics drugs and standardized processing of pain clinically.MethodsPrescription of narcotics drugs used by the cancer patients in Ningyangyuan of the Third Hospital of Xinxiang Medical University from 2009 to 2012 was counted and drug names, drug specifications, drug usage, drug duration, drug dosage were recorded. The relative statistic, analysis, and estimation were based on the DDD, DDDs, and DUI.ResultsFor four years, the largest proportion of consumed narcotics drug is Morphine Hydrochloride Tablet,while Morphine Sulfate Sustained-release Tablet contributes to the most frequently consumed narcotics and DDDs, and the fastest growth is Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablet. The DUI of both Morphine Sulfate Sustained-release Tablet and Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablet was over 1.ConclusionThe application of narcotics drugs during the treatment of cancer patients in Ningyangyuan of our hospital is relatively reasonable. The comprehension and cognition of standardized therapy of pain and “three-step treatment” still should be enhanced.

Narcotics drugs; DDDs; DUI

R971+.2

B

1671-8194（2013）18-0018-03

*通訊作者：E-mail：394993701@qq.com