顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤的臨床觀察

李延琦

（山東省寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 寧津 253400）

顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤的臨床觀察

李延琦

（山東省寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 寧津 253400）

目的探討顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤的療效。方法選擇我院收治的側(cè)腦室腫瘤患者80例，隨機分為觀察組（40例）和對照組（40例），觀察組實施顯微手術(shù)切除治療，對照組實施常規(guī)手術(shù)治療。結(jié)果觀察組的痊愈率顯著高于對照組，兩組比較，具有顯著差異性（P＜0.05）。結(jié)論采用顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤效果肯定，值得推廣。

顯微手術(shù)；側(cè)腦室；腫瘤；療效

側(cè)腦室腫瘤是側(cè)腦室壁、脈絡(luò)叢以及異位組織的側(cè)腦室內(nèi)生長的腫瘤，大部分位于側(cè)腦室內(nèi)，臨床發(fā)生率較低，僅占顱內(nèi)腫瘤的1%，腫瘤大多數(shù)屬良性或低度惡性。由于該部位的腫瘤多呈隱匿性生長，因此，患者在疾病早期多無明顯的自覺癥狀，當(dāng)機體出現(xiàn)臨床癥狀時，瘤體多數(shù)已生長較大，且由于部位較深，與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，給手術(shù)全切除側(cè)腦室內(nèi)腫瘤帶來了一定難度，手術(shù)風(fēng)險性較大，術(shù)后致殘率、病死率均較高[1]。因此，選擇適宜的手術(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥是成功的關(guān)鍵，現(xiàn)回顧分析2009年1月至2012年12月我院收治的80例側(cè)腦室腫瘤患者，采用顯微手術(shù)切除治療40例，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例側(cè)腦室腫瘤腫瘤患者作為研究對象，所有患者術(shù)前均行CT和MRI檢查而獲得診斷，隨機分為觀察組（40例）和對照組（40例），其中觀察組男性28例，女性12例，年齡13～60歲，平均36.5歲，病程20d～3年，平均7.6個月。惡心、嘔吐10例，視力下降3例，月經(jīng)紊亂2例，輕度偏癱4例，意識障礙2例，肢體運動障礙1例，多飲多尿3例，癲癇3例，頭昏2例，間歇性頭痛1例，體位性發(fā)作性頭痛1例，持續(xù)性頭痛1例，發(fā)育遲緩2例，偏盲1例，患者無臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)3例，失語1例。瘤位于一側(cè)腦室34例，雙側(cè)腦室6例。腫瘤部位：位于側(cè)腦室額角14例，體部16例，側(cè)腦室三角區(qū)10例。腫瘤直徑3.0～6.0cm。腫瘤類型：膠質(zhì)細(xì)胞瘤3例，星形細(xì)胞瘤2例，腦血管畸形2例，非典型腦膜瘤3例，膠樣囊腫3例，生殖細(xì)胞瘤2例，室管膜瘤3例，惡性室管膜瘤2例，腦膜瘤4例，室管膜下瘤2例，海綿狀血管瘤1例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤2例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤4例，室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤3例，神經(jīng)上皮瘤2例，混合性細(xì)胞瘤2例。對照組男性27例，女性13例，年齡12～56歲，平均34歲，病程30d～2年，平均7個月。惡心、嘔吐11例，視力下降1例，月經(jīng)紊亂3例，輕度偏癱3例，意識障礙3例，肢體運動障礙2例，多飲多尿1例，癲癇2例，頭昏3例，間歇性頭痛2例，體位性發(fā)作性頭痛2例，持續(xù)性頭痛2例，發(fā)育遲緩1例，偏盲2例，患者無臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)1例，失語1例。瘤位于一側(cè)腦室33例，雙側(cè)腦室7例。腫瘤部位：位于側(cè)腦室額角13例，體部15例，側(cè)腦室三角區(qū)12例。腫瘤直徑3.2～6.2cm。腫瘤類型：膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，星形細(xì)胞瘤3例，腦血管畸形3例，非典型腦膜瘤2例，膠樣囊腫2例，生殖細(xì)胞瘤3例，室管膜瘤2例，惡性室管膜瘤3例，腦膜瘤3例，室管膜下瘤3例，海綿狀血管瘤2例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤3例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤3例，室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤2例，神經(jīng)上皮瘤3例，混合性細(xì)胞瘤1例。兩組在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、腫瘤部位、瘤體直徑及腫瘤類型等方面對比，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組實施顯微手術(shù)切除治療，均行全身麻醉，顯微鏡下操作，根據(jù)瘤體大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及腫瘤血供等情況，切開腦皮質(zhì)，自動牽開器牽開腦組織進入側(cè)腦室。妥善止血，吸除腦脊液，術(shù)前合并腦積水，行側(cè)腦室穿刺降低顱內(nèi)壓，在腦室內(nèi)腫瘤周圍蓋以棉片，沿腦溝或非功能區(qū)進入腦室，保護附近靜脈等重要結(jié)構(gòu)，探查腫瘤基底、血供及腦室周邊結(jié)構(gòu)，增加暴露，減少對腦組織的牽拉，打通腦脊液循環(huán)通路。良性瘤體者宜先作瘤內(nèi)分塊切除或超聲吸引器吸除腫瘤。其中，12例患者腫瘤切除，采用經(jīng)頂枕皮質(zhì)入路6例，經(jīng)縱裂一胼胝體前部入路4例，12例側(cè)腦室體部腫瘤經(jīng)胼胝體前部入路經(jīng)，額葉皮質(zhì)造瘺入路4例，經(jīng)胼胝體入路2例。術(shù)后常規(guī)放置腦室外引流，根據(jù)引流情況決定引流管保留的時間，持續(xù)引流3～5d至腦脊液呈淡黃色后拔除引流管，最長不超過7d，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。對照組實施常規(guī)手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用STATA11.2軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料的比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的痊愈率約為95%，對照組的痊愈率約為80%，觀察組的痊愈率顯著高于對照組，兩組比較，具有顯著差異性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種患者的痊愈率比較

3 討 論

側(cè)腦室腫瘤是指腫瘤完全位于腦室內(nèi)或由腦室壁周圍突向腦室內(nèi)，顱內(nèi)少見，臨床首先表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，后期才可因腫瘤向腦室外擴展壓迫至鄰近組織出現(xiàn)局灶性癥狀和體征。由于腫瘤生長于腦室內(nèi)，平時無明顯癥狀，臨床癥狀具有隱蔽性，早期病變的大小并不與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，待腫瘤生長至較大時阻塞腦脊液循環(huán)通路或腫瘤壓迫周圍腦組織時才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此側(cè)腦室腫瘤病程多較長，當(dāng)側(cè)腦室腫瘤被確診時體積往往較大。該病待腫瘤生長至一定大小時可致顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力下降等癥狀，后期因腫瘤壓迫而產(chǎn)生占位效應(yīng)，如癲癇和肢體活動障礙等表現(xiàn)。另外，腫瘤的臨床表現(xiàn)還與腫瘤的類型有關(guān)[2]，患者確診時腫瘤體積較大，生長部位可以分為側(cè)腦室前角、室間孔、體部、三角部、顳角、枕角，一般室管膜瘤好發(fā)于體部，腦膜瘤好發(fā)于三角部，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤好發(fā)于三角部，星形細(xì)胞瘤好發(fā)于前角及室間孔。應(yīng)用CT和（或）MRI診斷一般不難，本文中患者的體部與三角區(qū)難以區(qū)分，故將體部與三角區(qū)合并統(tǒng)計。側(cè)腦室腫瘤由于部位隱蔽、血供豐富、與周圍結(jié)構(gòu)難以區(qū)別、腫瘤較大等原因手術(shù)難度很大，但由于側(cè)腦室腫瘤的病理性質(zhì)大多為良性或低度惡性，手術(shù)全切后效果良好，可以使患者長期生存而少復(fù)發(fā)，Gokalp等從1970年至1997年間共切除側(cè)腦室腫瘤121例，僅12例復(fù)發(fā)需再次手術(shù)治療，故神經(jīng)外科醫(yī)師原則上是完全切除腫瘤，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路。手術(shù)沒有固定術(shù)式，側(cè)腦室腫瘤患者要根據(jù)腫瘤的部位、血供、大小和患者的一般情況綜合考慮手術(shù)入路和手術(shù)時機[3]。長期以來，有關(guān)側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)入路，各述己見，爭論較多，我們認(rèn)為手術(shù)入路設(shè)計的總原則：使腫瘤充分顯露，選擇最短達(dá)到腫瘤路徑，盡早處理腫瘤的供血動脈，最小程度的影響顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。依據(jù)腫瘤病理類型、位置、大小、是否合并腦積水以及腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進行手術(shù)設(shè)計，手術(shù)既要避開重要的功能區(qū)，又要距腫瘤最近。

一般情況下，側(cè)腦室前角、室間孔和透明隔部位的腫瘤往往選用經(jīng)額葉皮質(zhì)造瘺入，切口位于額葉中上回切開皮層和白質(zhì)進入側(cè)腦室，術(shù)中應(yīng)注意遠(yuǎn)離額下回，避免損傷語言中樞，這樣能避免損傷重要功能區(qū)，且易于顯露脈絡(luò)膜前動脈。顳角的腫瘤一般選用經(jīng)顳入路，切開顳中下回皮質(zhì)入路，該手術(shù)入路的優(yōu)點在于較容易達(dá)到腫瘤，術(shù)中脈絡(luò)膜前動脈的暴露良好，便于控制。經(jīng)顳枕三角區(qū)入路主要適用于側(cè)腦室三角區(qū)及后部的腫瘤，如腦膜瘤或脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等，是目前最常用手術(shù)入路手術(shù)之一。其優(yōu)點是對運動功能影響也小，術(shù)后并發(fā)癥較少。前角及體部腫瘤一般選擇經(jīng)胼胝體入路，術(shù)中應(yīng)避免損傷膝部，特別是在切除側(cè)腦室體部中段的腫瘤時，經(jīng)興奮運動區(qū)的皮層切口是手術(shù)的禁忌。手術(shù)應(yīng)力爭做到完全切除，對于不能全切者應(yīng)爭取打通腦脊液通路，因此，眾多術(shù)者均提倡該入路。我們根據(jù)腫瘤大小、部位、位置、血供及是否合并腦積水等因素。選用不同的皮質(zhì)切口，如顳頂入路，顳中上回入路等。沒有任何一種單一的手術(shù)入路適合所有的側(cè)腦室腫瘤患者，所以要根據(jù)患者的具體病情，個體化選擇手術(shù)入路，手術(shù)中盡量采用最短的手術(shù)入路精確的到達(dá)側(cè)腦室，減少對腦組織的損傷。對于側(cè)腦室腫瘤的治療，我們體會如下：術(shù)前根據(jù)腫瘤的部位、大小、與周圍組織的關(guān)系，選擇適合患者的手術(shù)入路，在術(shù)中皮質(zhì)切口盡量靠近腫瘤主體，避免損傷皮質(zhì)功能區(qū)，對于較小的腫瘤，可在充分暴露腫瘤的基底部和供血動脈的情況下全切腫瘤，對于較大的實體性腫瘤可選擇聯(lián)合入路，不強求全部切除，可分塊切除，同時免發(fā)生難以控制的出血。術(shù)后應(yīng)注意引流。

[1] 焦政安.側(cè)腦室腦膜瘤的顯微外科治療[J].中國實用醫(yī)刊 ,2012, 39(16):27-28.

[2] 孫志勇,王志強 .中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(10):576-578.

[3] 胡正祥.側(cè)腦室腦膜瘤的臨床治療體會[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ,2012, 9(18):93.

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1671-8194（2013）18-0210-03