經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)及滑脫的初步探討

彭自強(qiáng) 肖東民 唐建坤

（湖南永州市中心醫(yī)院脊椎外科，湖南 永州 425000）

經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)及滑脫的初步探討

彭自強(qiáng) 肖東民 唐建坤

（湖南永州市中心醫(yī)院脊椎外科，湖南 永州 425000）

目的初步探討經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合技術(shù)治療無椎管狹窄腰椎不穩(wěn)及滑脫的手術(shù)方法，比較本方法與傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)的臨床效果。方法 選擇2011年1月至2012年1月31例無椎管狹窄的腰椎不穩(wěn)及滑脫患者，分別采用經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合手術(shù)（15例，微創(chuàng)組）和傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)（16例，開放組），并進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果兩組相比，微創(chuàng)組優(yōu)于開放組（P均＜0.01）。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)及滑脫，手術(shù)操作方便、安全、微創(chuàng)，效果良好。

腰椎；外科手術(shù)；微創(chuàng)性；椎間孔鏡；經(jīng)皮椎弓根螺釘

近年來，隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱疾病的方法越來越多。根據(jù)各種微創(chuàng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，很好的進(jìn)行聯(lián)合，不僅能很好的完成手術(shù)，還可以達(dá)到更小的切口，更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更短的恢復(fù)時(shí)間和更好的心理效應(yīng)[1-2]?，F(xiàn)將我科經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角區(qū)入路行腰椎椎體間融合技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)及滑脫，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了恢復(fù)時(shí)間，初步取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2011年1月至2012年1月31例無椎管狹窄的腰椎滑脫患者，行經(jīng)皮椎弓根復(fù)位固定、椎間孔鏡輔助下經(jīng)后外側(cè)安全三角入路行髓核摘除、椎體間植骨融合手術(shù)15例。（微創(chuàng)組），男8例，女7例，平均年齡55.8歲。腰椎不穩(wěn)9例、腰椎滑脫I度4例、II度2例，L3～4節(jié)段2例，L4～5節(jié)段6例，L5～S1節(jié)段7例。傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)16例（開放組），男8例，女8例，腰椎不穩(wěn)10例、腰椎滑脫I度4例、II度2例，L3～4節(jié)段2例，L4～5節(jié)段7例，L5～S1節(jié)段7例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉后，患者俯臥于弓形托架上。C型X線機(jī)透視下，在相應(yīng)椎體椎弓根體表投影處作長約1cm左右切口。在投影正中旁開1cm處置入穿刺針達(dá)投影的外緣，透視下鉆入椎體，置入導(dǎo)針拔出套管，攻絲后植入空心螺釘。同法植入同側(cè)第二枚螺釘和對(duì)側(cè)螺釘。測(cè)量連接棒長度，經(jīng)皮安裝，透視確認(rèn)位置良好后擰緊螺母進(jìn)行復(fù)位。進(jìn)行神經(jīng)根檢測(cè)示未刺激神經(jīng)根。經(jīng)椎間孔鏡椎體間植骨穿刺點(diǎn)選擇在相應(yīng)椎間隙脊柱中線旁開12～14cm處稍微偏向頭側(cè)的方向，用龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。L5/S1融合時(shí)應(yīng)用龍膽紫標(biāo)記髂骨，在旁開脊柱中線8～10cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)盡量貼近髂骨用引導(dǎo)針穿刺。在透視引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔進(jìn)入相應(yīng)椎間盤。然后建立工作通道，清除明顯脫出髓核及骨刺，進(jìn)行椎間關(guān)節(jié)打磨椎間孔成型。用環(huán)鋸切口纖維環(huán)，通過工作通道取出髓核用刮子刮除終板植入同種異體凍干骨骨粒。

開放組取后正中切口，長約10～15cm，切口腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露小關(guān)節(jié)突和橫突根部。然后行雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位。然后通過椎板間開窗或半椎板切除顯露椎間盤和神經(jīng)根，將神經(jīng)根向?qū)?cè)遷開。切開纖維環(huán)取出髓核刮除終板植入同種異體凍干骨骨粒。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)檢查均顯示內(nèi)固定物和融合骨位置良好。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間140～185min，平均（178.2±12.5）min，術(shù)中出血190～265mL，平均（228.l±16.5）mL，開放組手術(shù)時(shí)間165～260min，平均（195.5±5.5）min，術(shù)中出血330～650mL，平均（400.5±22.5）mL，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均下地時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年ODI改善率及臨床療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。經(jīng)皮椎弓根固定結(jié)合椎間孔鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合治療腰椎滑脫術(shù)后X線檢查結(jié)果見圖1，2。

圖1 腰椎不穩(wěn)術(shù)后正位片

圖2 腰椎不穩(wěn)術(shù)后側(cè)位片

3 討 論

3.1 經(jīng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)

1945年，Byiggs和Cloward首次提出了經(jīng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（PLIF），經(jīng)過不斷的技術(shù)改進(jìn)和新的內(nèi)固定器械的出現(xiàn)，PLIF術(shù)式為下腰椎疾患的外科治療提供了安全可靠的治療途徑。椎體間植骨被認(rèn)為是最理想的融合方式。但是也存在以下問題；①脊柱后部結(jié)構(gòu)（如棘突、雙側(cè)小關(guān)節(jié)及椎板）大量破壞勢(shì)必造成椎節(jié)后部張力帶作用缺失、醫(yī)源性繼發(fā)不穩(wěn)的趨勢(shì)，增加輔助的內(nèi)固定系統(tǒng)的載荷；②術(shù)中需極度牽拉馬尾及雙側(cè)神經(jīng)根也增加神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。③手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、存在硬脊膜囊和神經(jīng)根袖撕裂、椎管內(nèi)血腫、椎間隙感染及植骨退入椎管壓迫馬尾或神經(jīng)根[3-4]。

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)

表1 兩組的結(jié)果比較

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定采用了空心釘技術(shù)，釘?shù)奈捕税惭b延長器，瞄準(zhǔn)器卡在延長器的末端并以此為圓心旋轉(zhuǎn)，而棒和兩釘尾部都在該圓心的弧上，產(chǎn)生一棒穿兩釘?shù)男Ч?。置釘穿刺進(jìn)針點(diǎn)一般在椎弓根外上緣小關(guān)節(jié)突與橫突交點(diǎn)處，透視引導(dǎo)下安裝兩枚螺釘完畢后，旋轉(zhuǎn)螺釘延長桿，使其兩端接口卡在一起。選擇合適長度的螺釘棒，將螺釘棒固定在弓狀置棒器上，旋轉(zhuǎn)置棒器，透視下將螺釘棒按弧形軌跡穿過皮膚并置入螺釘?shù)念^部，依次穿過螺釘釘尾。待椎間植骨完畢后，使用最終鎖緊手柄進(jìn)行鎖緊，直至鎖緊螺母折斷。椎間孔鏡設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)可以讓微創(chuàng)手術(shù)在直視下進(jìn)行，逐級(jí)擴(kuò)張管從小到大逐漸撐開肌肉間隙過程中應(yīng)避免定位針滑移。進(jìn)行椎間關(guān)節(jié)打磨椎間孔成型及用環(huán)鋸切開纖維環(huán)聯(lián)合一定要在擴(kuò)張管保護(hù)鏡子直視下進(jìn)行避免神經(jīng)根的損傷。本研究結(jié)果顯示該方法切口小、出血少，患者術(shù)后疼痛輕，下地早，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)操作方便、安全可靠，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。雖然從側(cè)方椎間孔入路進(jìn)行髓核摘除和植骨可以避免馬尾及神經(jīng)根的牽拉損傷以及骨塊脫入椎管的危險(xiǎn)。但該方法也存在一定的缺點(diǎn)主要為不能徹底減壓及過于嚴(yán)重滑脫復(fù)位較為困難。因此在手術(shù)病例的選擇上有一定的限制，主要適用于不伴椎管狹窄腰椎不穩(wěn)和輕中重度腰椎滑脫。

[1] Ringel F,Stoffel M,Stüer C,et al.Minimally invasive transmuscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,2006,59(2):361-366.

[2] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine, 2000,25(22):2940-2952.

[3] Gaines RW.The use of pedicle-screw internsl fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am,2000, 82-A(12):1458-1467.

[4] Kin KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative anslysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine,2006,31(6): 712-716.

R681.5+3

B

1671-8194（2013）18-0110-02