中心靜脈導(dǎo)管在危重患者胸腔積液引流中的臨床應(yīng)用

李俊英 董 蕓 周 平 王建東 章曉紅 鄭 君 蘇明華

（四川省人民醫(yī)院急救中心 EICU，四川 成都 610072）

中心靜脈導(dǎo)管在危重患者胸腔積液引流中的臨床應(yīng)用

李俊英 董 蕓 周 平 王建東 章曉紅 鄭 君 蘇明華

（四川省人民醫(yī)院急救中心 EICU，四川 成都 610072）

目的比較中心靜脈導(dǎo)管與普通硅膠管行胸腔閉式引流治療危重患者胸腔積液效果。方法將我院急診ICU 2011年12月至2012年12月收治72例需行胸腔閉式引流的患者隨機(jī)分為深靜脈置管組（觀察組）和普通硅膠管組（對照組），比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率及心率、血壓、氧飽和度等血流動力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果觀察組的出血損傷、引流管脫出、疼痛等不良反應(yīng)低于對照組，操作中及操作后血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。結(jié)論采用中心靜脈導(dǎo)管引流危重患者胸腔積液的臨床療效優(yōu)于使用普通硅膠管。

中心靜脈導(dǎo)管；危重患者；胸腔積液；引流；臨床應(yīng)用

在危重患者診治過程中，胸腔積液是常遇到的臨床問題。常規(guī)的處理胸腔積液方式有穿刺抽液、胸腔閉式引流兩種主要方式。但常規(guī)治療方法有反復(fù)抽液、引流管粗、疼痛明顯、易脫落、放置深度不準(zhǔn)確、皮下氣腫、瘢痕形成等不良反應(yīng)。而ICU患者多為年齡大體質(zhì)差、身體帶多種管路、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，常難以耐受常規(guī)穿刺引流或抽液。如何使用更好的引流方式，是一個值得探討的問題。我院急診ICU通過使用深靜脈置管引流胸腔積液在臨床取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例胸腔積液需行抽液的危重患者，男47例，女25例；年齡24～91歲；體質(zhì)量40～85kg。其中肺部感染致胸腔積液28例，心衰致胸腔積液19例，癌性胸腔積液13例，結(jié)核性胸膜炎胸腔積液1例，低蛋白性胸腔積液5例，原因不明者6例，外傷性血性胸水患者不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 分組

將72例患者隨機(jī)分為2組。①常規(guī)組，采用普通硅膠管行胸腔穿刺引流。②深靜脈置管組，采用中心靜脈導(dǎo)管按照Seldling法給予胸腔置管引流。

1.2.2 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管引流方法

材料：德國 B.BRAUN生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，型號Duo V720，直徑2.4mm；靜脈切開包一個；輸液袋2個（取掉針頭）。藥品：肝素鈉12500U一支（1/4支加入生理鹽水500mL）；10%利多卡因10mL一支；生理鹽水500mL一袋。方法：一般取超聲定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)?；颊呷〈采献唬Ｒ?guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌孔巾，10%利多卡因局部麻醉，中心靜脈穿刺針抽取肝素水約2mL，針尖指向穿刺點(diǎn)，輕微負(fù)壓緩慢進(jìn)針，進(jìn)入胸腔則液體涌入注射器中即可立即停止進(jìn)針，沿注射器尾端的單向孔送入J型導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入中心靜脈管，深約6～12cm，接三通開關(guān)，無菌膠貼膜固定導(dǎo)管，然后倒接輸液袋（輸液管過濾器需用針尖刺通，否則易堵塞）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（χ—±s）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者結(jié)果比較

胸腔穿刺引流者兩組成功率均100%，引流效果無差異。但常規(guī)組出血比例較大，早期導(dǎo)管脫落需再次穿刺引流者達(dá)（6/36例），3d后照胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落不在胸腔者2例（給予拔出），切口處有紅腫或膿性分泌物6例。且有15例出現(xiàn)疼痛不能耐受需肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑，拔管后均遺留直徑約2cm大小瘢痕。

深靜脈置管組僅1例中量胸水引流完畢出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，疼痛經(jīng)使用鎮(zhèn)痛劑不能耐受，給予拔出外，其余患者均能耐受。由于深靜脈導(dǎo)管有精確的定位，是否意外脫落不需使用攝片的方式明確。見表1、表2。

表1 平均時間及并發(fā)癥比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)及氧飽和度比較

2.2 引流液性質(zhì)及拔管時間

觀察組置管引流均一次穿刺成功，無一例出現(xiàn)出血、損傷等并發(fā)癥。所有患者經(jīng)過置管引流胸水后很快氣緊癥狀緩解，置管引流時間3～7d，肺復(fù)張良好。引流量在前3d，200mL到1000mL/d，平均為350mL，第3天后開始減少。引流量減少至10mL/d以下，行胸部超聲或胸部CT檢查，胸腔積液消失或微量時可拔出胸腔閉式引流管。

3 討 論

ICU患者胸腔積液多為感染性、腫瘤性、低蛋白或心功能衰竭漏出所致。對于危重癥患者，胸腔積液不能及時引流，會造成呼吸困難加重出現(xiàn)呼吸衰竭等一系列嚴(yán)重后果，不容忽視。既往臨床常用的胸腔引流管直徑為7.26～10.56mm，管徑大，排氣、排液效果好。但操作方法復(fù)雜，需做1～2cm的切口并擴(kuò)開胸壁各層組織，創(chuàng)傷大，易刺激和損傷肋間神經(jīng)、血管，易引起皮下氣腫和外源性的感染，患者感覺疼痛，創(chuàng)口較難愈合，手術(shù)瘢痕大。一般醫(yī)院均依賴胸外科醫(yī)師會診置管，無法做到及時引流。有研究證實(shí)導(dǎo)管直徑大小與引流效果無關(guān)[1]，本實(shí)驗(yàn)經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺置管持續(xù)引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：操作方便、時間短、成功率高、創(chuàng)傷小、患者耐受性好，德國產(chǎn)BBRAN導(dǎo)管直徑小、組織相容性好、對胸膜刺激小，有側(cè)孔雙腔不易發(fā)生堵管較其他方法更快、更徹底地引流。不易損傷肋間血管而導(dǎo)致繼發(fā)性血胸。對肋間神經(jīng)、心臟及肺組織基本無刺激，術(shù)后患者仍可自主活動及咳嗽排痰，利于加速肺復(fù)張。目前有使用中心靜脈引流腫瘤及結(jié)核性胸腔積液的報道[2-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)ICU胸腔積液患者在引流后明顯減輕，氣緊癥狀緩解明顯，氧飽和度上升，但常規(guī)使用硅膠管組在氣緊癥狀緩解后很快會感覺置管處疼痛不適，不愿咳嗽及翻身，多數(shù)需在前兩天依賴鎮(zhèn)痛藥物，拔管時漏口大，需油紗密封，多數(shù)患者尤其年輕女性對手術(shù)后形成的瘢痕介意。實(shí)驗(yàn)組給予中心靜脈導(dǎo)管穿刺胸腔成功引流后，患者不僅癥狀改善明顯，對導(dǎo)管的耐受性良好，幾乎沒有因安置引流管導(dǎo)致疼痛不愿咳嗽或影響休息翻身等不適，肺復(fù)張良好尤其對術(shù)后幾乎完全看不出手術(shù)痕跡感覺更加滿意。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管持續(xù)引流治療ICU危重患者內(nèi)科原因?qū)е滦厍环e液，是一種安全、方便、有效的治療方法，值得臨床推廣使用。雖然有報道用深靜脈置管引流血性胸腔積液[6]，由于ICU患者病情更加危急，由于擔(dān)心深靜脈管道直徑較小，引流血性液體療效不佳，耽誤病情，故本實(shí)驗(yàn)未將外傷性血性胸腔積液納入研究。

[1] Parulekar W,Diprimio G,Matziger F,et a1.Use small borers large bore chest tubes for treatment of malignant pleurleffusions[J]. Respiration,2001,120(1):19-25.

[2] 杜明,何忠英,王娟.單、雙腔中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流中的應(yīng)用比較[J].腫瘤研究與臨床,2012,24(5):340-342.

[3] 張翼.中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):601.

[4] 張毅,胡慶豐,吳一萍.中心靜脈導(dǎo)管在治療惡性胸腔積液中的應(yīng)用[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2007,20(4):358.

[5] 劉本剛,郭茜.中心靜脈導(dǎo)管代替胸腔穿刺引流治療胸腔積液的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(3):330-331.

[6] 楊靜,單振敏,劉曉霞.中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸[J].中國保健養(yǎng),2012,10(18):3684.

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B

1671-8194（2013）15-0263-02