噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用體會

程友靜 唐龍寅

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用體會

程友靜 唐龍寅

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州 遵義 563000）

目的 探討噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用效果。方法 選擇確診為重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的患者126例，將患者隨機分成觀察組與對照組各63例，對照組采用復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合中等劑量沙美特羅/氟替卡松治療，觀察組采用噻托溴銨干粉吸入劑聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療，均治療1年，隨訪1年，對比分析兩組患者治療前后肺功能變化、1年內(nèi)急性加重發(fā)作次數(shù)，1年內(nèi)平均急性加重發(fā)作間隔時間，不良反應(yīng)發(fā)生率、哮喘ACT評分、生活質(zhì)量評分。結(jié)果 觀察組，對照組治療后各項指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組1年后肺功能，生活質(zhì)量評分、ACT評分優(yōu)于對照組、1年內(nèi)急性加重發(fā)作次數(shù)少于對照組，平均急性發(fā)作間隔時間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)率相差無幾，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期可更好的提高肺功能，提高生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

噻托溴銨；沙美特羅/氟替卡松；支氣管哮喘；COPD

支氣管哮喘和COPD是呼吸道疾病中的常見病和多發(fā)病，支氣管哮喘氣道炎性反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性、變態(tài)反應(yīng)等機制引起，常表現(xiàn)為反復(fù)性喘息、咳嗽和氣促等。COPD為氣流受限不可逆且呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺部的有害顆?；蛘邭獾篮头尾柯匝仔苑磻?yīng)增加，當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作，增加了吸入有毒顆粒的機會，引起COPD，當(dāng)重度支氣管哮喘患者因其他原因造成氣道氣流受限不可逆時，也可以合并COPD，當(dāng)重度支氣管哮喘合并COPD時，加重了患者的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)，而且治療的難度增加，對于如何更好的提高支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期患者的療效，這方面的研究較少，為了提高重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的治療療效，改善患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，筆者特對噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的的效果進行了研究，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（）

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（）

組別NFEV1(L)IC(L)ACT評分FEV1/FVCFEV1占預(yù)計值百分比觀察組63治療前0.98±0.191.18±0.166.11±1.2149.65±10.7641.76±10.87治療后1.35±0.26☆△1.45±0.32☆△23.82±1.26☆△69±11.21☆△60.31±9.54☆△對照組63治療前0.96±0.211.19±0.157.32±1.2350.56±11.2342.54±11.02治療后1.08±0.22☆1.12±0.33☆22.51±1.75☆60.46±9.89☆50.31±11.63☆

表2 兩組患者生活質(zhì)量、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間隔時間比較（）

表2 兩組患者生活質(zhì)量、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間隔時間比較（）

組別N生活質(zhì)量評分急性加重發(fā)作次數(shù)(次/年)急性加重發(fā)作間隔時間(d)觀察組63治療前68.89±5.3120.54±2.9816.56±6.45治療后91.43±4.98ab3.32±1.65ab69.79±6.87ab對照組63治療前70.05±5.0220.76±2.8715.78±5.96治療后79.56±5.12a10.64±2.54a39.09±6.45a

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月至2011年6月來我院治療的重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的患者126例，其中男87例，女39例，年齡45～82歲，平均（65.45±6.59）歲；支氣管哮喘病程4～8年，平均（4.23±1.98）年，COPD病程8～35年，平均（14.23±8.79）年。所有患者均符合《支氣管哮喘防治指南（2007年修訂版）》[1]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]上的支氣管哮喘和COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及重度分型標(biāo)準(zhǔn)和COPD穩(wěn)定期指標(biāo)，根據(jù)治療方法的不同將患者隨機分成觀察組與對照組各63例，兩組患者在性別、年齡、病程、肺功能、癥狀等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

去除誘發(fā)因素、休息、解痙、鎮(zhèn)咳、祛痰、抗感染等一般治療。

1.2.2 觀察組

噻托溴銨粉吸入劑 （德國Boehringer Ingelheim Phar生產(chǎn)，批號：H20100194），每次1粒（18μg），1吸/次，qd；同時應(yīng)用大劑量沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑（英國葛蘭素威康生產(chǎn)，批號：H20040311）（50/500μg）1吸/次，bid。治療1年。

1.2.3 對照組

中等劑量沙美特羅/氟替卡松（50μg/250μg）1吸/次，bid，聯(lián)合可必特（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號H20046118）4次/d，兩噴/次。治療1年。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年，觀察不良反應(yīng)發(fā)生率、1年后肺功能變化，生活質(zhì)量評分、1年中急性加重發(fā)作次數(shù)、1年中平均急性加重發(fā)作間隔時間、ACT評分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后肺功能比較

見表1。兩組患者治療后的FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，ACT評分、IC、FEV1占預(yù)計值百分比均優(yōu)于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（☆P＜0.05）；觀察組治療1年后的FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，ACT評分、IC、FEV1占預(yù)計值百分比均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（△P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后生活質(zhì)量評分優(yōu)于治療前、急性發(fā)作次數(shù)少于治療前，急性加重發(fā)作間隔時間長于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（aP＜0.05）。治療后觀察組的生活質(zhì)量評分，急性發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時間均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（bP＜0.05），詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組63例患者出現(xiàn)發(fā)生困難6例，口干13例，皮疹2例，心悸2例，其他3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為41.27%；而對照組中出現(xiàn)發(fā)生困難10例，口干5例，皮疹3例，其他4例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為38.09%，經(jīng)χ2檢驗，兩組相差無幾，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

COPD和支氣管哮喘都是呼吸內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，近年來支氣管哮喘合并COPD的發(fā)生率不斷增高，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，單純的支氣管哮喘氣流受阻是可逆的，氣流受阻不可逆時，就可診斷為支氣管哮喘合并COPD。慢性支氣管哮喘急性發(fā)作期可出現(xiàn)重度支氣管哮喘，肺內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞以及肥大細(xì)胸浸潤[3]，由于哮喘的反復(fù)發(fā)作，使得支氣管管壁增厚以及黏膜的充血水腫，COPD細(xì)支氣管呼吸性炎性損害，使得通氣損害比單純的哮喘和COPD嚴(yán)重，支氣管哮喘治療關(guān)鍵是解痙，COPD的治療側(cè)重點是抗感染，支氣管哮喘合并COPD時治療將側(cè)重于抗炎解痙，重度支氣管哮喘合并COPD治療將側(cè)重于抗炎、解痙、舒張支氣管。COPD是由多種原因引起的，不同原因造成的COPD則損害的部位、嚴(yán)重程度、用藥方案也不同，重度支氣管哮喘合并合并有COPD的患者，氣道反應(yīng)性增高更加明顯。增加了治療的難度。

沙美特羅/氟替卡松是糖皮質(zhì)激素與β2受體激動劑混合物，對于COPD所致的氣道受阻有明顯的改善作用，沙美特羅加速糖皮質(zhì)激素受體轉(zhuǎn)入細(xì)胞核，增強氟替卡松誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡的作用，糖皮質(zhì)激素可使呼吸道黏膜β2受體數(shù)量增加，二者相互促進，提高治療哮喘的作用。

噻托嗅銨是一種特異選擇性抗膽堿藥品，可抑制平滑肌的M3受體，降低了乙酰膽堿收縮氣道平滑肌的作用，減少阻力，擴張支氣管擴張。對M膽堿受體分布較多的中央氣道有很明顯的擴張作用，對小氣道也可以進行擴張，可延緩β2受體的耐受[4]，增強沙美特羅/氟替卡松的治療效果，兩種藥物協(xié)同作用，明顯提高重度哮喘合并COPD穩(wěn)定期的治療效果。

在本研究中觀察組治療后的各個項目均優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)相差無幾，證實噻托溴銨聯(lián)合大劑量的沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期患者的療效確切，但是噻托溴銨的價格昂貴，經(jīng)濟條件差的患者難以承受。在臨床中應(yīng)綜合考慮患者的經(jīng)濟條件和病情為患者選擇最合理的治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華哮喘雜志,2008,2(1):3-12.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-13.

[3] 黃樹松.難治性哮喘的研究進展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(9):117-119.

[4] 李曜,于麗麗.危重型哮喘的臨床治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010, 7(7):25.

R562.2+5

B

1671-8194（2013）33-0083-02