顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床救治研究

李尚勇

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床救治研究

李尚勇

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

目的 研究顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床救治策略。方法 對(duì)我院收治的186名重型顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者施以開顱手術(shù)治療，對(duì)比不同傷重類別患者其生存率率及預(yù)后。結(jié)果 總存活率為61.29%。單側(cè)瞳孔散大患者其存活率顯著高于雙側(cè)瞳孔散大者，而雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)2～6h患者全部死亡。按照死亡因素分類，17人在手術(shù)中死亡、32人因術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染、消化道出血和（或）多臟器功能衰竭而死亡、59人因腦損傷過于嚴(yán)重在術(shù)后激發(fā)腦功能嚴(yán)重衰竭而死亡。結(jié)論 顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者在致傷后應(yīng)得以及時(shí)救治、準(zhǔn)確診斷、術(shù)中科學(xué)施術(shù)、術(shù)后積極干預(yù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者得以最大程度的救治。

顱腦外傷；腦疝；神經(jīng)外科

在臨床上，重型顱腦外傷一旦誘發(fā)腦疝，其導(dǎo)致患者臨床死亡的概率非常高?；颊咭坏┌l(fā)生腦疝，即提示其病情極其危重、且之后惡化速率極其迅猛，難以獲得滿意的預(yù)后。進(jìn)入腦疝晚期之后，顱腦外傷所引發(fā)的雙瞳孔散大是患者的典型臨床表現(xiàn)，而腦疝持續(xù)得越久，則意味著患者越難以獲得理想的預(yù)后。因此，此類患者的治療難度極高，很多患者其生命難以救治。臨床資料統(tǒng)計(jì)，腦疝晚期患者若發(fā)生雙側(cè)瞳孔散大，其死亡率高達(dá)60%～90%[1]。針對(duì)這一臨床現(xiàn)狀，我院特開展了顱腦外傷誘發(fā)腦疝的臨床專項(xiàng)研究，以提高患者救治成功率及最大程度改善預(yù)后為臨床原則，積極探索，最終取得了相對(duì)滿意的成績(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者預(yù)后表

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2008年2月至2013年3月確診并收治的顱腦外傷患者，合計(jì)186人。其中男112人、女74人。按照年齡區(qū)段分類，26人＜20歲，88人在20～40歲，74人＞40歲。按照外傷誘因分類，127人傷于交通事故、24人傷于鈍器打擊、21人系墜落傷、14人系摔跌傷。其中152人在受傷2h內(nèi)入院，34人于受傷2～6h內(nèi)入院。為所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），53人評(píng)分3～5分、133人評(píng)分6～8分。按瞳孔狀態(tài)分類，141人系單側(cè)瞳孔散大、45人系雙側(cè)瞳孔散大。按顱CT結(jié)果劃分，53人系硬膜外血腫、49人系硬膜下血腫、51人系腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫、20人系顱內(nèi)多發(fā)血腫，13人系彌漫性軸索損傷合并顱內(nèi)血腫。

1.2 研究方法

觀察所有患者意識(shí)狀態(tài)及瞳孔狀況，迅速給予其20%甘露醇快速靜脈滴注以降顱壓。根據(jù)其自主呼吸及心率情況，判斷是否為其實(shí)施有創(chuàng)通氣。緊急進(jìn)行顱CT檢查以結(jié)合病史盡快確診。迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備，而后為患者進(jìn)行緊急開顱手術(shù)。本次研究主要實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合大骨瓣去除減壓術(shù)，同時(shí)充分清除硬膜外血腫，但應(yīng)將骨瓣保留。若是其腦組織發(fā)生嚴(yán)重膨出，可予局部實(shí)施內(nèi)減壓術(shù)或異體皮減張縫合序貫式早期減壓術(shù)。患者在術(shù)后根據(jù)其狀態(tài)可進(jìn)行氣管切開，送入重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，以呼吸機(jī)輔助其呼吸，而后繼續(xù)為其實(shí)施常規(guī)降顱內(nèi)壓、抗休克、抗炎、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及機(jī)體酸堿度。若患者在術(shù)后發(fā)生高熱，應(yīng)盡早為其進(jìn)行亞低溫腦保護(hù)。最后則積極防范墜積性肺炎及褥瘡的發(fā)生。

1.3 療效判定

患者預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行。①恢復(fù)良好（5分），雖略有缺陷但能正常生活；②輕度殘疾（4分），雖致殘卻可獨(dú)立生活，在保護(hù)下可進(jìn)行工作；③重度殘疾（3分），身體殘疾但意識(shí)清醒，無法自理，需他人照料；④植物生存（2分），僅有最低生命反應(yīng)；⑤臨床死亡（1分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者共計(jì)存活114人，存活率為61.29%。單側(cè)瞳孔散大患者其存活率為74.47%，顯著高于雙側(cè)瞳孔散大的33.33%（P＜0.05），而雙側(cè)瞳孔散大2h內(nèi)的患者存活率為51.72%，其預(yù)后顯著高于全部死亡的2～6h人群（P＜0.05）。見表1。按照死亡因素分類，17人在手術(shù)中死亡、32人因術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染、消化道出血和（或）多臟器功能衰竭而死亡、59人因腦損傷過于嚴(yán)重在術(shù)后激發(fā)腦功能嚴(yán)重衰竭而死亡。

3 討 論

在臨床上，顱腦外傷患者其預(yù)后很大程度上取決于醫(yī)師的前期臨床預(yù)判。患者其意識(shí)及瞳孔的變化、生命體征及顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，都是臨床預(yù)判的重要依據(jù)?；颊咦詿┰瓴话捕D(zhuǎn)為嗜睡，清醒患者逐漸嗜睡或意識(shí)模糊、而后進(jìn)一步呈半昏迷或深昏迷，意識(shí)障礙逐漸加劇，昏迷與清醒反復(fù)交替、最終轉(zhuǎn)為昏迷，血壓、尤其收縮壓迅速升高且脈壓差增大、脈緩而洪大，呼吸深慢而有鼾聲，雙側(cè)瞳孔不等大、縮小或散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，以及發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫等均高度提示顱內(nèi)壓增高[3]，即將可能發(fā)生腦疝。滿足以上癥狀患者應(yīng)及時(shí)為其進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，方能搶救其生命。

臨床上治療腦疝其核心原則在于迅速緩解顱內(nèi)高壓、腦干受壓，優(yōu)化腦供血，同時(shí)保持血壓穩(wěn)定、呼吸道通暢及血氧充足。若行有效的降顱內(nèi)壓處置后，腦疝可減輕、瞳孔也可回縮。一般來說，患者在傷后1h內(nèi)若能得到有效的救治，其病情發(fā)展多可以得到遏制。

臨床普遍研究共識(shí)指出，本病患者在受傷后越晚進(jìn)行手術(shù)，其越難獲得較好的預(yù)后。重型及特重型顱腦外傷誘發(fā)腦疝的速率及腦疝持續(xù)時(shí)長(zhǎng)在患者的預(yù)后期望值中其至關(guān)重要的決定性因素。一般來說，腦疝持續(xù)1.5h為意識(shí)幾乎不可逆時(shí)限，持續(xù)3h系是呼吸功能不可逆時(shí)限[4]。單側(cè)瞳孔散大患者通過迅速實(shí)施顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓療效確切。雙側(cè)瞳孔散大患者受傷50min內(nèi)手術(shù)效果最好，一旦超過2h患者幾乎無生還可能，此類患者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除聯(lián)合碎腦組織挫碎術(shù)盡管創(chuàng)傷較大，但可最大程度上迅速緩解顱內(nèi)高壓，其救治成功率相對(duì)最高。而如果腦組織張力過大而發(fā)生嚴(yán)重的腦組織膨出、難以一期縫合頭皮者，可為其進(jìn)行異體皮減張縫合聯(lián)合序貫式減壓術(shù)，可有效提高此類患者的生存率及預(yù)后，不過，此類患者由于其頭皮無法生理閉合，故術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，應(yīng)著重保障無菌操作及選用異體皮為優(yōu)良材質(zhì)。

顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者術(shù)后其繼發(fā)性腦損害概率較大，多發(fā)生腦水腫，故應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用內(nèi)科手段以各種方式積極進(jìn)行臨床干預(yù)，如大劑量激素沖擊、亞低溫腦保護(hù)、抗血管痙攣、優(yōu)化顱內(nèi)循環(huán)等，可有效地遏制顱內(nèi)水腫的發(fā)生。綜上所述，顱腦外傷誘發(fā)腦疝患者在致傷后應(yīng)得以及時(shí)救治、準(zhǔn)確診斷、術(shù)中科學(xué)施術(shù)、術(shù)后積極干預(yù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如此可獲得最大程度的救治率并使患者獲得更好的預(yù)后。

[1] 劉洛鋒,郭勇軍,劉華鋒,等.重型顱腦損傷合并腦病晚期的治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2007,6(6):557-558.

[2] 劉俊耀,束金華.重型顱腦外傷致腦疝30例報(bào)道[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011,4(14):163-164.

[3] 冼克聰,湯樹洪,甘渭河,等.重型顱腦損傷致腦疝31例救治分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(2):177-178.

[4] 劉軍,柯于勇.外傷性腦疝的臨床急救探討[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,18 (15):2399-2400.

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1671-8194（2013）33-0070-02