舒芬太尼對臂叢阻滯麻醉下鎖骨內(nèi)固定術(shù)后疼痛的影響

楊小立* 陳 莉鐘紅輝賴 峰陳家華

（1 東莞市太平人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523900；2 東莞市虎門醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

舒芬太尼對臂叢阻滯麻醉下鎖骨內(nèi)固定術(shù)后疼痛的影響

楊小立1* 陳 莉2鐘紅輝2賴 峰2陳家華1

（1 東莞市太平人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523900；2 東莞市虎門醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

目的 觀察舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對鎖骨內(nèi)固定術(shù)術(shù)中麻醉效果和術(shù)后疼痛的影響。方法 ASAⅠ～Ⅱ級，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨內(nèi)固定手術(shù)患者46例，年齡18～50歲，隨機分為對照組（R組）和觀察組（SR組），n=23。R組選用0.3%羅哌卡因25mL，SF組為0.3%羅派卡因加舒芬太尼10μg共25mL。兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測、吸氧和開通靜脈通道，高位肌間溝入路，有異感或碰到C5橫突尖后分別注入配制好的藥液，30min后開始手術(shù)。觀察和記錄兩組患者麻醉前后血壓、心率、脈搏血氧飽和度、麻醉效果和并發(fā)癥，記錄術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 兩組感覺阻滯起效時間無明顯差異，SR組麻醉效果好于R組，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于R組（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因能夠加強臂叢神經(jīng)阻滯效果和延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間適用于鎖骨內(nèi)固定手術(shù)的麻醉。

舒芬太尼；臂叢神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；鎖骨內(nèi)固定

鎖骨內(nèi)固定手術(shù)，在一些醫(yī)院選用氣管插管全麻下進(jìn)行。由于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉基本能滿足手術(shù)需要，費用又較低廉，還有較多地方選用其作為鎖骨和上肢手術(shù)的麻醉。但常有鎮(zhèn)痛不全，需要輔組鎮(zhèn)痛藥物。本研究擬評價舒芬太尼復(fù)合羅呢卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯麻醉行鎖骨內(nèi)固定術(shù)麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAI～I(xiàn)I級，臂叢阻滯麻醉下接受鎖骨內(nèi)固定手術(shù)并拒絕使用鎮(zhèn)痛泵的患者46例，年齡18～55歲，體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的15%內(nèi)，隨機分為對照組（R組）和觀察組（SR組），每組23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知對酰胺類局麻藥過敏或高敏；不具備配合研究能力及懷疑有酗酒、濫用藥物者。

1.2 試驗方法及用藥

患者入室后開放靜脈、靜滴乳酸鈉林格注射液和吸氧。常規(guī)心電監(jiān)測，麻醉前不給與任何藥物。所有患者仰臥位，高位肌間溝入路（C5橫突平面）臂叢阻滯神經(jīng)，有異感或碰到C5橫突尖后分別注入配制好的藥液25mL，注藥前和每注入5mL均回抽觀察并與患者對話，無異常情況緩慢注入至注藥完畢。R組注入0.3%羅哌卡因；SF組為0.3%羅派卡因加舒芬太尼10μg。藥物配制：0.75%耐樂品10mL+0.9%NS15mL；SR組再加入舒芬太尼0.2mL。兩組術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵，如疼痛劇烈，由病房給與鎮(zhèn)痛藥處理。

1.3 觀察指標(biāo)和記錄項目

患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級）。平臥5min后的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度。以針刺方法監(jiān)測麻醉起效時間。術(shù)中麻醉效果，將麻醉效果分為三級：優(yōu)，術(shù)中無痛、無不適，未用輔助藥物；良，切皮不痛，術(shù)中有牽拉不適，需加輔助用藥；差，切皮和牽拉等操作有疼痛，需加輔助藥物或（和）加用局麻藥。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛程度評估采用視覺模擬評分（VAS），分別記錄麻醉實施后4h、8h、12h和24h的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組麻醉起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組阻滯后均有心率快、血壓高的病例出現(xiàn)，通過安慰、吸氧后逐漸回落至正常，兩組術(shù)中血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)中麻醉效果SR組好于R組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 麻醉效果

2.3 術(shù)后疼痛評分觀測組的4h、8h、12hVAS評分明顯少于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后疼痛評分

2.4 兩組均有霍納綜合癥和聲音嘶啞并發(fā)癥出現(xiàn)，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組出現(xiàn)的霍納綜合癥、聲音嘶啞均未處理，在術(shù)畢12h內(nèi)均完全恢復(fù)。兩組均沒有觀察到嗜睡、頭暈、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐、寒顫、瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)常用的麻醉方式，但常出現(xiàn)阻滯不全情況，需靜脈輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合這些藥物有增加相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的風(fēng)險。有人在動物實驗證實，在外周神經(jīng)元表面均存在阿片受體[1]。本研究顯示，舒芬太尼10μg復(fù)合0.3%羅哌卡因25mL用于鎖骨內(nèi)固定手術(shù)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使神經(jīng)叢阻滯作用更完善，增強臂叢阻滯的麻醉效果，且能起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

羅哌卡因是長效的酰胺類麻醉藥，其起效快，作用時間長，安全性高[2]。已廣泛用于椎管內(nèi)麻醉和各神經(jīng)叢阻滯麻醉。舒芬太尼屬于強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體的親和力強，鎮(zhèn)痛強度大，作用持續(xù)時間長，且其代謝物仍有一定的活性[3]。Fields[4]認(rèn)為在大的傳入神經(jīng)元上存在阿片受體。臂叢神經(jīng)上可能也存在著阿片受體，舒芬太尼與其緊密結(jié)合，加強鎮(zhèn)痛作用；行臂叢神經(jīng)阻滯時一起注入的舒芬太尼可能起到超前鎮(zhèn)作用，除阻斷手術(shù)部位周圍組織痛覺感受器的活化，攔截痛覺信號的傳輸；還通過周圍組織吸收入血，減少外周感覺神經(jīng)興奮性遞質(zhì)的釋放；血液中部分藥物進(jìn)入顱內(nèi)和中樞阿片類受體結(jié)合，提高患者的痛域，通過這些途徑達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。又因舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，跟阿片受體親和力強，結(jié)合時間長，以及舒芬太尼的代謝物也有一定活性，這可能是術(shù)后具有較長時間鎮(zhèn)痛作用的原因。

SR組中也有麻醉效果不佳的病例出現(xiàn)，可能的原因有：①部分患者臂叢神經(jīng)有變異，導(dǎo)致臂叢神經(jīng)阻滯不全；②鎖骨后面組織可能有胸段神經(jīng)分布，臂叢神經(jīng)阻滯難以阻滯到這部分神經(jīng)，使術(shù)中牽拉時出現(xiàn)疼痛不適；③舒芬太尼只用10μg，用量較少，如增加用量可能會有更好效果。

綜上所述，舒芬太尼10μg可增強0.3%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的效果和明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且沒有明顯的副作用，適用于鎖骨手術(shù)的麻醉。

[1] Damien BM,McCartney CJL,Chan VWS.Novel analgsic adjuncts for brachial Plexus block[J].Anesth Analg,2000,90(5):1122-1128.

[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:632-633.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:524.

[4] Fields HL,Emcen PC,Leigh BK,et al.Multiple opiate receptor sites on primary afferent fibres[J].Nature,1980,284(5754):351-353.

Clinical Effect of Sufentanil in Brachial Plexus Block Anesthesia for Internal Fixation of Clavicular Fractures

YANG Xiao-li1, CHEN Li2, ZHONG Hong-hui2, LAI Feng2, CHEN Jia-hua1
(1 Department of Anesthesiology, Taiping People’s Hospital, Dongguan 523900, China; 2 Humen Hospital, Dongguan 523900, China)

Objective To evaluate the clinical effect of ropivacaine combined with sufentanil in brachial plexus block anesthesia for internal fixation of clavicular fractures. Methods Sixty ASA I-II patients of internal fixation of clavicular fractures under brachial plexus block anesthesia, were randomLy divided into two groups: Group R(control group) were given of 0.3% ropivacaine alone, Group SR(experiment group)were given 0.3% ropivacaine plus sufentanil 10μg,(n=23).Indexes of sensory nerve block, anesthesia parameters, the VAS score and adverse events were observed and recorded. Results The anesthesia parameters of Group SR were better than Group R, The effect of Postoperative Analgesia in Group SR was superior to Group R(P＜0.05). No statistical differences was found on adverse events between the two group. Conclusion Combined use of sufentanil(10μg)and 0.3% ropivacaine 25mL in brachial plexus block anesthesia had perfect Postoperative Analgesia for internal fixation of clavicular fractures.

Sufentanil; Brachial plexus block; Postoperative analgesia; Internal fixation of clavicular fractures

R683.1

B

1671-8194（2013）33-0004-02

*通訊作者：E-mail：yang7961@tom.com.