丙氨酰谷氨酰胺靜注聯(lián)合金雙歧口服對(duì)食管癌術(shù)后患者免疫功能的影響

曹建偉，耿明飛，朱東山，周福有，胡崇明，李 劍，付東宏

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，河南安陽(yáng)455000)

目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)已取代腸外營(yíng)養(yǎng)成為食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式，但單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不能提高患者術(shù)后早期免疫功能。研究［1］發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后24 h內(nèi)外周血內(nèi)毒素濃度達(dá)高峰、免疫功能低下，原因可能為普通EN維護(hù)腸黏膜屏障功能的效果欠缺。2011年6月～2012年6月，我們觀察了丙氨酰谷氨酰胺(AG)及金雙歧對(duì)食管癌患者術(shù)后免疫指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期收治的90例食管癌患者，男60例，女30例;年齡(60±12)歲，其中 ＞70歲17例。食管癌臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期51例，Ⅲ期30例。均經(jīng)左胸行腫瘤切除及胃食管吻合手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間(2．85±0．84)h，術(shù)中出血量(283±130)mL。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有感染病灶，伴肝、腎功能不全或糖尿病、甲亢等代謝相關(guān)疾病;近期接受放、化療及免疫抑制劑治療;術(shù)中、術(shù)后接受對(duì)代謝、免疫、炎性反應(yīng)有影響的藥物或血液制品治療，術(shù)后出現(xiàn)影響按設(shè)計(jì)處理的并發(fā)癥(如乳糜胸、吻合口瘺)。將90例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各45例。

1．2 營(yíng)養(yǎng)支持方案及AG、金雙歧應(yīng)用方法 對(duì)照組:術(shù)后6～12 h開(kāi)始經(jīng)鼻胃管滴注糖鹽水500 mL，24 h后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管行EN，劑量第1～3天為500～1 000 mL(滴速為50～100 mL/h)，第4天后為1 500～2 000 mL［熱量為104．5 kJ/(kg·d)，滴速為100 mL/h］;不足的液體量、能量與氮量由靜脈補(bǔ)充。觀察組:EN方法同對(duì)照組，但于術(shù)后第1～5天同時(shí)予EN注射液20 g靜滴、1次/d，金雙歧4片/次口服、2次/d。

1．3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組均于術(shù)前及術(shù)后第2、7天抽取空腹靜脈血，用速率免疫比濁法檢測(cè)體液免疫指標(biāo)IgG、IgM、IgA，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞比例。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第7天IgM、IgG及NK細(xì)胞比例均顯著升高，見(jiàn)表1、2。

表1 兩組手術(shù)前后體液免疫指標(biāo)比較(g/L，ˉx±s)

3 討論

瑞典的 Benmark［2，3］于 1998 年已經(jīng)提出“生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)”的概念，即在免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，增加以益生菌為主的生態(tài)制劑來(lái)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，利用腸道內(nèi)有益菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)，同時(shí)提高腸道細(xì)菌的酵解效能以改善腸道內(nèi)環(huán)境，最終達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道屏障功能的目的。但EN與微生態(tài)制劑的聯(lián)合應(yīng)用2002年才有文獻(xiàn)報(bào)道。Rayes等［4］對(duì)肝移植患者早期使用含乳酸桿菌和纖維素的EN，并與常規(guī)EN和選擇性腸道去污療法進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)可明顯降低肝移植術(shù)后的感染率(分別為13%、48%)。彭俊生等［5］于2005年通過(guò)建立全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)大鼠模型發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素和微生態(tài)制劑的生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更有效地保護(hù)腸屏障功能。錢(qián)昆等［6］將32例結(jié)直腸中等以上手術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，均予EN，其中試驗(yàn)組同時(shí)口服金雙歧直至出院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組胃腸道癥狀及腹瀉程度減輕、腸道菌群失調(diào)得到糾正。白黎智等［7］將57例重癥急性胰腺炎并肝損害患者于入院48 h內(nèi)隨機(jī)分為腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)組28例和腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)(EIN)組29例，分別行PN和EIN支持14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EIN組細(xì)菌移位及內(nèi)毒素血癥減少、炎癥因子水平降低，即腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎肝損害起保護(hù)作用。

表2 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(ˉx±s)

谷氨酰胺(Gln)是人體一種非必需氨基酸，在手術(shù)等應(yīng)激情況下可被大量消耗，如不外源性補(bǔ)充將造成其相對(duì)缺乏。近年研究［8］表明，Gln在人體營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)及炎癥調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。Gln是蛋白質(zhì)生物合成的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可作為人體內(nèi)氮源的主要運(yùn)載工具，通過(guò)生成鳥(niǎo)氨酸、脯氨酸及精氨酸成為核酸及蛋白質(zhì)的合成前體，促進(jìn)組織愈合［9］、加快腸黏膜生長(zhǎng)、保持腸黏膜完整、防止細(xì)菌移位和腸毒素進(jìn)入血循環(huán)［10］，從而增強(qiáng)腸道免疫和全身免疫［11］;是免疫細(xì)胞分裂增殖的必須物質(zhì)之一，能改善B細(xì)胞功能，促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體、增強(qiáng)機(jī)體防御能力［12］。食管癌患者術(shù)后早期多存在不同程度的免疫抑制現(xiàn)象，如淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平降低。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第7天IgM、IgG及NK細(xì)胞比例均顯著升高?？赡軝C(jī)制:AG注射液分解后的主要成分為Gln，金雙歧為為高活性、高定植率的腸道益生菌活力組合(雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌及糞鏈球菌)，兩者聯(lián)用可明顯增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫及細(xì)胞免疫，從而提高機(jī)體抗手術(shù)打擊能力。值得注意的是，本研究中兩組術(shù)后7 d的T細(xì)胞亞群比例無(wú)顯著差異，原因可能與樣本小及大手術(shù)后早期嚴(yán)重應(yīng)激情況下機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)過(guò)程較為復(fù)雜有關(guān)。

綜上所述，AG聯(lián)合金雙歧可改善食管癌患者術(shù)后體液免疫及細(xì)胞免疫功能，有利于維護(hù)腸道屏障功能。

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