鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的效果觀察

唐 波，趙 夏，魏 琴

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢643000)

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部外傷，占10% ～26%［1］。多根多處肋骨骨折使胸壁軟化者又被稱(chēng)為連枷胸，其治療過(guò)去多采用胸壁加壓固定術(shù)、肋骨牽引固定術(shù)、呼吸內(nèi)固定術(shù)等方法。近年來(lái)，隨著新型肋骨內(nèi)固定材料的出現(xiàn)，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器在肋骨骨折患者治療中的應(yīng)用漸趨廣泛［2］。自2008年以來(lái)，我們采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療38例連枷胸患者，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2005～2012年我院收治的79例創(chuàng)傷性連枷胸患者，男62例，女17例;年齡21～78歲，平均43歲。受傷原因:交通事故傷52例，高處墜傷19例，其他8例。其中單側(cè)連枷胸68例(右側(cè)36例，左側(cè)32例)，雙側(cè)連枷胸11例;肋骨骨折數(shù)最少3根、最多23根，其中1例為開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷;均合并有血(氣)胸，合并肺挫傷70例、胸骨骨折6例、膈肌破裂2例、失血性休克14例;合并其他部位損傷43例，其中肝破裂4例、脾破裂9例、骨盆骨折6例、顱腦外傷12例、四肢骨折32例、脊柱骨折12例、鎖骨骨折14例、肩胛骨骨折9例。將79例患者根據(jù)入院順序隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組41例，其年齡、性別、病情等具有可比性。

1．2 治療方法 兩組入院后均進(jìn)入胸外科ICU監(jiān)測(cè)生命體征，行霧化排痰、支氣管解痙，同時(shí)予止痛、補(bǔ)液、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等措施，并根據(jù)多發(fā)傷情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。其中對(duì)照組行保守治療:胸壁用多頭肋骨帶及厚棉墊加壓固定，或貼胸部護(hù)板;呼吸異常明顯或呼吸衰竭者及時(shí)行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣。觀察組行鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù):采用4HW10型環(huán)抱式接骨器，手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉氣管插管下進(jìn)行，術(shù)前行64排CT胸部平掃及胸廓重建，明確肋骨骨折的部位、骨折移位情況，根據(jù)三維圖像選定需處理的肋骨骨折及設(shè)計(jì)切口(創(chuàng)傷小且顯露清楚，盡量避開(kāi)或減少功能重要肌肉的損傷);根據(jù)切口部位，患者選擇側(cè)臥位或仰臥位，需開(kāi)胸者行胸腔鏡探查，清除胸內(nèi)血凝塊、修補(bǔ)肺裂口、止血，對(duì)切口周?chē)睦吖沁M(jìn)行復(fù)位固定，不需開(kāi)胸者只在胸膜外行肋骨固定;術(shù)中游離并顯露骨折端，清除骨折間軟組織，避免過(guò)多剝離骨膜并注意對(duì)肋間血管及神經(jīng)的保護(hù);根據(jù)肋骨大小選擇適宜的鎳鈦記憶合金接骨器，將其浸泡在無(wú)菌冰鹽水中變軟，用撐開(kāi)器緩慢將四對(duì)齒撐開(kāi)，使齒開(kāi)口大于肋骨橫徑;將骨折斷端復(fù)位，對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好后將接骨器放置在肋骨斷端處，檢查抱合良好后予溫鹽水紗布濕敷，接骨器迅速恢復(fù)原狀、閉合固定肋骨(術(shù)中采取重點(diǎn)固定，即固定對(duì)胸廓起主要支撐作用的肋骨，而非固定全部骨折的肋骨);常規(guī)安置胸腔閉式引流管，術(shù)后患者清醒后酌情予呼吸機(jī)輔助呼吸3 h～3 d。

1．3 指標(biāo)觀察 記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間，觀察肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組死亡2例，死因分別為多器官功能衰竭及嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭;觀察組死亡1例，外傷前有慢性阻塞性肺疾病，基礎(chǔ)肺功能很差，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，家屬放棄搶救。兩組余76例患者均痊愈出院，其ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較見(jiàn)表1，并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2。觀察組1例開(kāi)放性胸部外傷者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥治療20 d后傷口愈合出院。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較(d，ˉx ± s)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部外傷，Borman等［3］報(bào)道其病死率約為20．6%，伴有其他損傷者病死率更高。連枷胸的治療效果與患者胸壁損傷程度、原有肺基礎(chǔ)疾病、對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)，患者可出現(xiàn)胸外傷的特殊體征即胸壁軟化和反常呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺通氣量減少、殘氣對(duì)流及靜脈回流障礙，此為引起呼吸循環(huán)衰竭的重要因素［4］。另外，連枷胸患者的肋骨骨折錯(cuò)位明顯，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)骨折斷端活動(dòng)度大，對(duì)周?chē)M織、神經(jīng)刺激明顯;而胸壁的劇烈疼痛常使呼吸幅度減小、咳嗽乏力，易造成肺不張、肺部感染。因此，盡早消除胸壁軟化引起的反常呼吸、維持胸廓穩(wěn)定性是連枷胸治療的一個(gè)重點(diǎn)。連枷胸的治療方法大致分為手術(shù)與非手術(shù)兩種，其目的均為使浮動(dòng)的胸壁固定、維持胸壁穩(wěn)定性，同時(shí)減少骨折斷端的摩擦、促進(jìn)骨折愈合。非手術(shù)的方法主要有巾鉗牽引、厚棉墊加壓包扎及呼吸機(jī)正壓通氣內(nèi)固定術(shù)。牽引法需要患者長(zhǎng)期臥床、限制活動(dòng)，故其呼吸難以控制、療效不確切，目前已被淘汰。加壓包扎法雖可緩解反常呼吸、減輕肋骨斷端摩擦引起的疼痛，但對(duì)健側(cè)肺可造成限制性通氣，患側(cè)肺則因軟化的胸壁內(nèi)陷、肺挫傷加重，骨折愈合后會(huì)有不同程度的胸壁塌陷、畸形，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)顯示有不同程度的限制性通氣障礙和小氣道阻塞發(fā)生［5］。自1956年Averyd等倡導(dǎo)使用呼吸機(jī)正壓通氣內(nèi)固定術(shù)以來(lái)，該法已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于連枷胸的治療，其可消除反常呼吸、改善通氣，但通常需長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持才能使胸壁穩(wěn)定，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，甚至危及生命［6］。

近10年來(lái)，隨著新型肋骨固定材料的出現(xiàn)，手術(shù)治療肋骨骨折尤其是連枷胸已得到廣泛認(rèn)同，并開(kāi)始普及推廣［7］。多位國(guó)外學(xué)者［4，8～10］發(fā)現(xiàn)，連枷胸經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療后，肺部感染等并發(fā)癥減少、病死率降低，住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間亦明顯短于非手術(shù)組。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)方法較多，包括鋼絲捆扎術(shù)、可吸收髓內(nèi)釘固定術(shù)、肋骨鋼板內(nèi)固定術(shù)等，其中鋼絲捆扎術(shù)固定不牢靠，易致骨折移位;鋼板內(nèi)固定術(shù)需剝除較多骨膜，增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，且需二次手術(shù)取出鋼板，增加創(chuàng)傷;可吸收髓內(nèi)釘固定術(shù)需將髓內(nèi)釘插入骨髓，易出現(xiàn)感染且固定不牢靠。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器是目前臨床上運(yùn)用較多的肋骨固定器材料。本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短?？赡軝C(jī)制:①手術(shù)內(nèi)固定可使錯(cuò)位的肋骨解剖復(fù)位、畸形的胸廓恢復(fù)外形和功能，使反常呼吸消失、通氣改善，從而消除反常呼吸引起的縱隔擺動(dòng)、緩解骨折斷端摩擦所致疼痛，并進(jìn)而促進(jìn)咳痰，使呼吸功能得到改善;術(shù)后行機(jī)械通氣可濕化氣道、稀釋痰液，配合經(jīng)氣管插管吸痰、PEEP則可使小氣道擴(kuò)張、消除通氣血流比異常。②鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具有以下優(yōu)點(diǎn):操作方便(在低溫時(shí)變軟、易于塑形，在體溫下恢復(fù)硬度及原來(lái)形狀、使肋骨固定簡(jiǎn)單方便;創(chuàng)傷小(手術(shù)中不需要過(guò)度剝離骨膜、鉆孔，不需螺釘、鋼絲等輔助材料，可減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);有良好的組織相容性、排異性小，一般不需取出。

筆者認(rèn)為鎳鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)中要注意以下事項(xiàng):①術(shù)中所選環(huán)抱器內(nèi)徑應(yīng)稍小于肋骨內(nèi)徑，以使斷端固定的更牢靠。②術(shù)前根據(jù)骨折部位認(rèn)真設(shè)計(jì)手術(shù)切口，確保創(chuàng)傷小、顯露清楚。③術(shù)中不過(guò)多游離肋骨斷端，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

總之，鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］文毅，陳光春．鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸的臨床研究［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):203-205．

［2］Richardson JD，F(xiàn)rankin GA，Heffey S，et al．Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure［J］．Am Surg，2007，73(6):591-597．

［3］Borman JB，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emerg Med J，2006，23(12):903-905．

［4］Granetzny A，Abd El-Aal M，Emam E，et al．Surgical versus conservative treatment of flail chest:evaluation of the pulmonary status［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(6):583-587．

［5］滕繼平．手術(shù)內(nèi)固定與非手術(shù)外固定治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果比較［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，12(4):1495-1498．

［6］Bastons R，Calhoon JH，Baisden CE．Flail chest and pulmonary contusion［J］．Semin Thorac Cardiovasc Surg，2008，20(1):39-45．

［7］卓錦春，趙學(xué)維，徐志飛．創(chuàng)傷性連枷胸的診治進(jìn)展［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(15):110-111．

［8］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al．Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15．

［9］Keel M，Meier C．Chest injuries-what is new［J］．Curr Opin Crit Care，2007，13(6):674-679．

［10］梁貴友，劉孫偉，牛義民，等．不同時(shí)期的連枷胸臨床救治分析［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(1):46-49．