子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的臨床觀察

陳 冰，任東平，侯朝暉（解放軍空軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100142）

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球每年約有1 400萬例產(chǎn)后出血發(fā)生，占孕產(chǎn)婦死亡的1/4，所以，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和生活質(zhì)量的提高，以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)后出血發(fā)生率降低，發(fā)生率為5%～10%，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡人數(shù)的49.9%［1］。2009年10月至2012年10月本科室采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年10月收集采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療（觀察組）和子宮切除術(shù)治療（對(duì)照組）難治性產(chǎn)后出血患者各40例。觀察組年齡21～37歲，平均（27.81±3.79）歲；孕周36～41周，平均（39.11±0.46）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 602.93±78.33）mL；生產(chǎn)方式：經(jīng)陰道自然分娩28例，剖宮產(chǎn)12例；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力25例，胎盤因素10例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例。對(duì)照組年齡22～36歲，平均（28.07±3.72）歲；孕周36～41周，平均（39.03±0.44）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；出血量1 500～3 500mL，平均（1 620.31±75.85）mL；生產(chǎn)方式：經(jīng)陰道自然分娩27例，剖宮產(chǎn)13例；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力24例，胎盤因素11例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例。兩組患者在年齡、孕周、產(chǎn)次、出血量和產(chǎn)后出血原因等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內(nèi)出血超過1 500mL；（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。

1.3 治療方法 觀察組：子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。患者在心電監(jiān)護(hù)下行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉，采用Seidinger穿刺技術(shù)于右股動(dòng)脈置管?；颊呷绻寻l(fā)生休克，經(jīng)導(dǎo)管鞘快速注入400～800mL代血漿給予糾正。隨后應(yīng)用導(dǎo)絲引入5F－cobarI導(dǎo)管，插入腹主動(dòng)脈下段分叉水平上1～3cm處，以6mL/s的速度注射顯影劑12mL，并攝取數(shù)字減影腦血管造影影像，明確髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈走向，以及出血部位。然后將導(dǎo)管插入出血側(cè)子宮動(dòng)脈，選擇直徑710～1 000μm的明膠海綿顆粒，緩緩注入栓塞出血靶動(dòng)脈，栓塞完畢行髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)出血停止。拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血15min，局部加壓包扎，送回病房，繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組：采用子宮切除術(shù)，其中29例行子宮次全切術(shù)，11例行子宮全切術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 止血有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者止血有效率比較 觀察組患者均一次性栓塞成功，39例止血成功，止血有效率為97.50%；對(duì)照組38例止血成功，止血有效率為95.00%。兩組止血有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)比較 見表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)等均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)±s，n＝40）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)±s，n＝40）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后平均住院天數(shù)（d）39.68±7.93 3.14±1.01 7.41±2.24對(duì)照組觀察組85.20±8.73 5.09±1.24 12.46±2.57

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、感染及繼發(fā)性貧血等發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者發(fā)熱、疼痛及感染經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；栓塞后并發(fā)癥未予特殊處理，3～7d自行緩解。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%），n＝40］

3 討 論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，在我國(guó)產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，尤其是邊遠(yuǎn)落后地區(qū)。產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙，可以合并存在，也可互為因果。本研究結(jié)果顯示，宮縮乏力是主要原因，80例患者中共有49例。產(chǎn)后出血治療方法目前較多，如B－Lynch縫合、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮切除術(shù)。本科室采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血，止血有效率為97.50%，與子宮切除術(shù)一致，并且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，患者可以早期下床，有利于術(shù)后康復(fù)。

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的可行性 胎兒娩出1h內(nèi)出血量超過1 500mL，傳統(tǒng)保守治療難以奏效或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭者，須盡快予手術(shù)徹底止血。傳統(tǒng)的子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，雖然具有較好的止血效果，但是以器官的喪失為代價(jià)。子宮切除一方面會(huì)造成產(chǎn)婦從此失去生育能力，另一方面子宮作為一個(gè)具有內(nèi)分泌功能的器官，切除可使骨質(zhì)疏松、更年期綜合征、冠心病發(fā)病年齡提前，常不能被育齡婦女接受［3］。介入治療學(xué)屬于介入放射學(xué)的一個(gè)分支，現(xiàn)已被廣泛開展。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，注射一種能被吸收的栓塞劑，使出血?jiǎng)用}栓塞從而達(dá)到止血的目的。海綿狀框架內(nèi)可被紅細(xì)胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，也可引起血管痙攣，幫助血管栓塞［4］。由于有卵巢動(dòng)脈存在，而且動(dòng)脈栓塞未破壞卵巢內(nèi)正常的血管網(wǎng)，因此不影響卵巢功能［5］。

3.2 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的優(yōu)勢(shì) （1）創(chuàng)傷小。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管即可完成手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，為患者術(shù)后早日康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（2）止血準(zhǔn)確。通過血管造影，可以準(zhǔn)確了解盆腔出血部位，血管栓塞成功率高，并且可重復(fù)栓塞。（3）手術(shù)時(shí)間短。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療步驟簡(jiǎn)單，并且通過造影直接對(duì)出血的血管進(jìn)行栓塞，從而避免治療的盲目性，為搶救患者贏得了時(shí)間。（4）有利于凝血功能障礙者。有凝血功能障礙的患者是剖腹探查的絕對(duì)禁忌證，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療僅需穿刺股動(dòng)脈，創(chuàng)面小、出血少，且股動(dòng)脈表淺，易于壓迫止血［6］。（5）滿足患者要求。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療保留了子宮，滿足患者保留生育功能和追求性生活質(zhì)量的需要。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。血管性介入治療無絕對(duì)禁忌證，但是對(duì)造影劑過敏，嚴(yán)重凝血功能障礙等患者治療時(shí)應(yīng)慎重。（2）選擇栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干。平時(shí)宮體中部的豐富交通支大部分處于關(guān)閉狀態(tài)，但雙側(cè)子宮動(dòng)脈無法供血時(shí)交通支瞬間開放；部分出血?jiǎng)用}來自卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和其他變異分支。因此對(duì)于出血量大、出血部位彌散者，為迅速止血可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞［7］。（3）合理選擇栓塞劑。目前首選的栓塞劑為明膠海綿，其無毒、無抗原性，可吸收，10～20 d血管再通［8］。可吸收明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢血管以上的管腔，可保證毛細(xì)血管平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，子宮壁不致發(fā)生缺血壞死。（4）并發(fā)癥的防治。動(dòng)脈栓塞后，因組織缺血可出現(xiàn)栓塞后并發(fā)癥，出現(xiàn)子宮部位及臀部不適，一般無需處理，3～7d自行緩解。發(fā)熱及感染者栓塞時(shí)動(dòng)脈內(nèi)可注入抗生素，術(shù)后再靜脈給予抗生素。

綜上所述，難治性產(chǎn)后出血病情常兇險(xiǎn)，迅速有效止血是挽救患者的主要目的。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療具有快速、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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