圍術(shù)期麻醉相關(guān)的倫理問(wèn)題

李國(guó)良　周立新

關(guān)鍵詞 圍手術(shù)期 麻醉 倫理

中圖分類(lèi)號(hào)：R-052

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2013）02-0020-03

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、綜合國(guó)力的增強(qiáng)，外科技術(shù)得到了快速的發(fā)展與進(jìn)步。在臨床外科學(xué)200多年發(fā)展的歷史中，麻醉學(xué)的快速發(fā)展，無(wú)疑是在圍術(shù)期治療過(guò)程中具有里程碑意義的重大事件。如今伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，麻醉科在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中日益彰顯其重要性。在舒適化醫(yī)療，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面，麻醉科發(fā)展前景廣闊。然而，在麻醉學(xué)科的快速發(fā)展與進(jìn)步過(guò)程中，我們需要對(duì)新形勢(shì)下圍麻醉期中存在的倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行深入思考。麻醉科醫(yī)生如何更好地在圍麻醉期與患者及其家屬處理好醫(yī)患關(guān)系，如何更好地處理臨床麻醉工作中所面臨的困惑以及復(fù)雜的臨床情況，下面就麻醉相關(guān)的幾個(gè)倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。

1 術(shù)前訪(fǎng)視過(guò)程中的倫理學(xué)問(wèn)題

對(duì)于需要手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)，麻醉是整個(gè)治療過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)。常言道：“外科醫(yī)生治病，麻醉科醫(yī)生保命”，這就足以說(shuō)明麻醉工作的重要性。過(guò)去，人們常認(rèn)為，治好患者疾病的“榮譽(yù)”是外科醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生只能做幕后英雄。隨著麻醉科業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，麻醉科醫(yī)生越來(lái)越被廣大的患者所認(rèn)識(shí)、所了解。由于臨床麻醉工作的繁忙，麻醉科醫(yī)生難以像病區(qū)醫(yī)生那樣能夠有較多的時(shí)間和患者相處與溝通。因此，麻醉科醫(yī)生在術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)能否進(jìn)行最有效的溝通，不僅關(guān)系到是否能夠充分獲取患者的疾病信息，制定完善的麻醉方案；而且關(guān)系著是否能夠消除患者心中的困惑與疑慮，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)麻醉與手術(shù)的信心，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉醫(yī)生的信任感，最終達(dá)到麻醉的成功實(shí)施和消除圍麻醉期醫(yī)療糾紛的目的。

術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)，麻醉科醫(yī)生穿戴工作服要干凈整潔，佩戴好胸卡等證明身份的指示證件，精神飽滿(mǎn)，面帶微笑。向患者表明身份與來(lái)意，征得患者的配合。有的患者在初次見(jiàn)到麻醉醫(yī)生時(shí)，尤其是當(dāng)面對(duì)年輕的麻醉醫(yī)生時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出恐懼與疑惑感。這要求麻醉醫(yī)生要善于捕捉與觀察患者的表情、言語(yǔ)、行動(dòng)的細(xì)微變化，及時(shí)調(diào)整自己的訪(fǎng)視流程。采取多種方式找到合適的訪(fǎng)視詢(xún)問(wèn)切入點(diǎn)迅速與患者拉近距離進(jìn)行溝通，消除其恐懼心理。例如當(dāng)感知到患者的疑慮時(shí)，要對(duì)患者說(shuō)“給您實(shí)施麻醉時(shí)，有我們的一個(gè)團(tuán)隊(duì)在為您服務(wù)”等解釋性語(yǔ)言以打消患者的疑慮，使得患者愿意向麻醉醫(yī)生講述自己的患病癥狀與病情變化。麻醉醫(yī)生在引導(dǎo)患者的談話(huà)過(guò)程中，要善于做一名耐心的聽(tīng)眾，認(rèn)真聆聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的病情信息與其關(guān)心的問(wèn)題，并對(duì)其訴說(shuō)的內(nèi)容予以保密。依據(jù)患者的社會(huì)階層和受教育程度的不同，應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言及患者較易接受的方式去詢(xún)問(wèn)病史，以達(dá)到麻醉醫(yī)生所想獲得的信息。在經(jīng)過(guò)充分的溝通交流后，麻醉醫(yī)生再對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，患者的配合程度也會(huì)提高，心理恐懼感會(huì)有所緩解，愿意更加詳細(xì)的講述在查體過(guò)程中的各種感覺(jué)，使得麻醉醫(yī)生能夠獲得最為詳實(shí)的第一手臨床資料，甚至?xí)?duì)外科醫(yī)生的體格檢查結(jié)論起到重要的修正與補(bǔ)充。

然而，一些患者由于長(zhǎng)期的疾病折磨或者患有惡性疾病，精神狀態(tài)不佳，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)外部環(huán)境的變化態(tài)度淡漠，對(duì)麻醉醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)與檢查反應(yīng)冷淡。麻醉醫(yī)生在與患者及家屬的溝通交流過(guò)程中，除了要遵守保護(hù)性醫(yī)療制度外，尤其要注意不使用可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良心理暗示影響的語(yǔ)言和詞匯，以避免進(jìn)一步給患者造成心理上的傷害。麻醉醫(yī)生要通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，真誠(chéng)的態(tài)度，恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言去鼓勵(lì)、支持患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。要給患者以心理上的最大支持，讓患者從內(nèi)心覺(jué)得麻醉醫(yī)生是他的生命守護(hù)者，從而積極配合麻醉的實(shí)施。在術(shù)前訪(fǎng)視過(guò)程中，麻醉醫(yī)生除了要耐心地解答患者所關(guān)心的問(wèn)題外，還要主動(dòng)的囑咐他們?cè)趪樽砥谛枰⒁獾氖乱?，使患者及其家屬在麻醉和手術(shù)時(shí)有充分的準(zhǔn)備。

2 麻醉知情同意書(shū)簽字過(guò)程中的倫理學(xué)問(wèn)題

當(dāng)一個(gè)家庭中的成員患病住院需要手術(shù)時(shí)，除了患者需要醫(yī)生的關(guān)心之外，家屬的那種焦慮、無(wú)助、傷心的心理變化也需要醫(yī)護(hù)人員給予正確的引導(dǎo)。在麻醉醫(yī)生向患者和（或）家屬交代麻醉方式的選擇、麻醉流程、相關(guān)的麻醉并發(fā)癥及麻醉意外等事件時(shí)，要詳細(xì)、客觀的講述清楚，說(shuō)明麻醉知情同意書(shū)簽字的重要性，并耐心解答家屬提出的問(wèn)題。很多家屬都能夠認(rèn)真、慎重的為自己的親人、朋友簽訂麻醉知情同意書(shū)；可是，麻醉科醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情景：麻醉科醫(yī)生仔細(xì)，耐心地交代麻醉知情同意書(shū)的內(nèi)容、針對(duì)具體患者來(lái)告知實(shí)施麻醉可能帶來(lái)的一些風(fēng)險(xiǎn)與意外后，家屬會(huì)經(jīng)常點(diǎn)頭表示理解，然后說(shuō)：“不麻醉也不能做手術(shù)，字是必須要簽的，我們也不是醫(yī)生，一切拜托醫(yī)生了”，就匆匆地按照要求履行完簽字手續(xù)。而一旦發(fā)生麻醉意外時(shí)，家屬往往難以接受治療后果。如何讓麻醉知情同意書(shū)的簽字更好地為患者和家屬去理解而非流于形式。除了社會(huì)的輿論宣傳不斷增強(qiáng)公眾對(duì)麻醉學(xué)的認(rèn)知度外，麻醉科醫(yī)生在履行麻醉告知過(guò)程中，也要不斷的改進(jìn)工作方式、方法，如在家屬等候室應(yīng)用墻報(bào)進(jìn)行麻醉學(xué)方面的科普宣傳、開(kāi)辟一個(gè)房間作為正式的談話(huà)室、病情特殊的患者盡量請(qǐng)高年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉前談話(huà)、擇期手術(shù)盡量避免麻醉前匆忙進(jìn)行談話(huà)簽字等。在麻醉告知過(guò)程中，任何由患者及家屬作出的聲明或已定方案的修改都要記錄在麻醉知情同意書(shū)或醫(yī)學(xué)文書(shū)中。然而，盡管麻醉科醫(yī)生在不斷地改進(jìn)這一環(huán)節(jié)的工作，但仍不能避免在出現(xiàn)麻醉意外與并發(fā)癥時(shí)，家屬對(duì)麻醉知情同意書(shū)簽字的漠視。例如：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，在很大程度上解決了患者術(shù)后急性疼痛的問(wèn)題。但是客觀上由于個(gè)體差異，不可避免的個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、以及尿潴留等不良反應(yīng)。麻醉醫(yī)生在進(jìn)行麻醉知情同意書(shū)的告知過(guò)程中，要依據(jù)手術(shù)部位、術(shù)后傷口疼痛程度、藥物的不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵的工作原理及費(fèi)用問(wèn)題給予充分的解釋與說(shuō)明，讓患者及家屬依據(jù)自己的意愿進(jìn)行選擇，并完成簽字手續(xù)。以避免在鎮(zhèn)痛治療期間所帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。

3 急、危、重癥患者搶救過(guò)程中的倫理學(xué)問(wèn)題

麻醉科醫(yī)生在日常工作中經(jīng)常會(huì)遇到急、危、重癥患者的搶救，麻醉醫(yī)生對(duì)患者的搶救方案及預(yù)后的判斷往往會(huì)與患者及家屬的期望或外科醫(yī)生的治療方案選擇不一致。麻醉醫(yī)生在面臨這種情況時(shí)，首先要提供一個(gè)適宜的麻醉方案或（和）治療方案，向家屬交代所選擇的治療方案存在的利弊及可能的治療結(jié)果，并與外科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)商，了解外科醫(yī)生治療方案中的重要環(huán)節(jié)，及時(shí)調(diào)整并完善整個(gè)麻醉治療過(guò)程。若由于時(shí)間的限制，病情危急，情況復(fù)雜，各種治療方案難以得到最為迅速的討論與選擇時(shí)，麻醉醫(yī)生要按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，堅(jiān)持以患者及其家屬的期望和價(jià)值取向?yàn)槟繕?biāo)進(jìn)行治療，以預(yù)防可能的死亡或出現(xiàn)更嚴(yán)重的病痛，并可能由此而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

4 術(shù)后隨訪(fǎng)中的倫理學(xué)問(wèn)題

麻醉后隨訪(fǎng)是麻醉科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容。在麻醉后的隨訪(fǎng)過(guò)程中，要詳細(xì)了解患者的疼痛情況，麻醉相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)后并發(fā)癥及其變化、治療措施等，并做好真實(shí)、確切的記錄，必要時(shí)參與到對(duì)患者術(shù)后的診治過(guò)程中去，提出治療意見(jiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)。通過(guò)麻醉后隨訪(fǎng)，了解、關(guān)心患者的恢復(fù)情況，不斷提升臨床麻醉工作的內(nèi)涵和麻醉科醫(yī)生被公眾的認(rèn)知度。同時(shí)，麻醉科醫(yī)生通過(guò)隨訪(fǎng)不斷總結(jié)麻醉過(guò)程中有哪些方面值得肯定，哪些方面還存在著不足或還有可進(jìn)一步改進(jìn)提高的空間，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。對(duì)那些產(chǎn)生不良影響或未產(chǎn)生不良影響的麻醉意外與并發(fā)癥要進(jìn)行深入的分析與討論，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。

當(dāng)前，麻醉科醫(yī)生工作任務(wù)繁重，還不能夠做到盡善盡美的麻醉后隨訪(fǎng)工作。但是，隨著醫(yī)院電子與信息化水平的不斷提高，也許不久的將來(lái)，麻醉科醫(yī)生可通過(guò)遠(yuǎn)程視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控患者麻醉后的情況；與患者、外科醫(yī)生的交流也會(huì)更加便捷，麻醉后隨訪(fǎng)的工作效率也會(huì)得到大大提升，麻醉后隨訪(fǎng)的內(nèi)涵也會(huì)得到最大化的擴(kuò)展。