社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺病患者的療效觀(guān)察

施文權(quán)　孫書(shū)明

摘要 目的：觀(guān)察肺康復(fù)治療對(duì)慢性阻塞性肺病（COPD）患者的療效。方法：選擇108例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為肺康復(fù)組和對(duì)照組。兩組均予以常規(guī)治療，肺康復(fù)組同時(shí)配合肺康復(fù)治療。分別于治療前、后進(jìn)行肺功能檢查、血?dú)夥治觥?min步行試驗(yàn)和體質(zhì)指數(shù)測(cè)定。結(jié)果：肺康復(fù)組與對(duì)照組比較，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肺康復(fù)治療在社區(qū)COPD穩(wěn)定期治療中具有重要意義。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺?。–OPD） 肺康復(fù)治療 療效

中圖分類(lèi)號(hào)：R562.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2013）02-0060-04

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。在我國(guó)40歲以上的人口中，每100人就有8人罹患COPD。在社區(qū)，由于地域和管理上的便利，社區(qū)肺康復(fù)治療更有利于患者的接受。上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2011年開(kāi)始，在轄區(qū)范圍內(nèi)采用肺康復(fù)訓(xùn)練治療COPD，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇我科2011年1月～2012年8月收治的108例穩(wěn)定期的COPD患者，對(duì)象均符合《內(nèi)科學(xué)》第6版慢性阻塞性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且近2周內(nèi)無(wú)肺部感染癥狀，同時(shí)無(wú)重要的心腦血管、肝腎及神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)病變的患者。其中男59例，女49例，年齡50～84歲，平均（73.1±6.2）歲。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為肺康復(fù)組、對(duì)照組各54例。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)常規(guī)治療

兩組患者均給予祛痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等治療，感染時(shí)根據(jù)藥敏原理，合理使用抗菌素。

1.2.2肺康復(fù)的訓(xùn)練

肺康復(fù)組在基礎(chǔ)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。

1）戒煙、避免煙霧刺激 吸煙者要求逐步戒煙，避免接觸有害氣體或粉塵吸入，家中減少油煙刺激等，對(duì)照組未作硬性規(guī)定。

2）排痰訓(xùn)練 一般方法為先做深呼吸，在呼氣時(shí)用力咳嗽，重復(fù)數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無(wú)力咳出時(shí)，可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽將痰排出。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)氣道分泌物的排出。

3）氧療 通過(guò)醫(yī)院檢查動(dòng)脈血?dú)庵蠵aO₂含量過(guò)低或偏低而導(dǎo)致明顯呼吸困難的患者，建議進(jìn)行家庭氧療，氧流量1.5～2L/min，氧濃度為27%～29%，每天吸氧15h以上。

4）營(yíng)養(yǎng)支持 首先必須確定每日的總熱量供給。通常采用Harris-Benedict公式進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算出的熱量為休息狀態(tài)下所需的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。為了使患者降低的體重得以補(bǔ)充，結(jié)合患者的活動(dòng)強(qiáng)度再適當(dāng)增加一定比例的熱量。注意均衡營(yíng)養(yǎng)，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%，即蛋白質(zhì)至少1g/（kg·d）。適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)及微量元素。

5）呼吸功能鍛煉 每日進(jìn)行縮唇呼吸，即使在氧療或鍛煉時(shí)也要盡量保持，并盡量飲水促進(jìn)氣道分泌物的排出?？s唇呼吸：患者行座位或半臥位，平靜狀態(tài)下，嘴唇半閉（縮唇）呼吸，吸、呼時(shí)間按1：4模式進(jìn)行，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸：每日4次，每次15～20min。

6）機(jī)體鍛煉 建議每天進(jìn)行適量活動(dòng)①上肢鍛煉雙上肢前伸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)、或上舉運(yùn)動(dòng)；每次2～3min，每日3次；②下肢鍛煉在簡(jiǎn)易固定的自行車(chē)上進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)幅度和時(shí)間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次；③耐力鍛煉每日平地快速步行500m，單次或分次完成，但<3次/d。開(kāi)始時(shí)每次鍛煉5～10min，每日4～5次，適應(yīng)后延長(zhǎng)到每次20～30min，每日3～4次。在呼吸頻率≥28次/min或心率超過(guò)平時(shí)30次/min以上時(shí)停止或休息。

7）健康教育、心理干預(yù) 早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，疏導(dǎo)患者的抑郁、焦慮等癥狀。定期對(duì)患者及家庭進(jìn)行COPD的基本知識(shí)教育，教授家庭保健方法，吸入藥物的正確使用，明確COPD是可防可治的疾病。

1.3療效觀(guān)察

分別在治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行肺功能檢查、血?dú)夥治鰴z查、體質(zhì)指數(shù)（MBI）、6min步行距離等試驗(yàn)（6MWT）。其中包括：一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）]、二氧化碳分壓（PCO₂）、動(dòng)脈氧分壓（PaO₂）等。比較治療前、治療后1個(gè)月，治療后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1訓(xùn)練前后兩組肺功能的變化

訓(xùn)練后，肺康復(fù)組一秒用力呼氣容積有所上升，F(xiàn)EV1/用力肺活量FVC的比值迅速提高，6min步行距離明顯增加，訓(xùn)練前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體質(zhì)指數(shù)也隨著營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充而增加。對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)前后比較則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2訓(xùn)練前后兩組血?dú)夥治龅淖兓?/p>

訓(xùn)練后，肺康復(fù)組動(dòng)脈氧分壓明顯上升，二氧化碳分壓明顯下降，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組無(wú)明顯好轉(zhuǎn)（表2）。

3 討論

肺康復(fù)治療主要內(nèi)容有健康教育、藥物治療、心理和行為干預(yù)、合理家庭氧療、呼吸肌和身體鍛煉、訓(xùn)練等。通過(guò)一系列合理有效的肺康復(fù)治療，可以有效的提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量，在一定程度上可以減輕或延緩呼吸困難的發(fā)生與發(fā)展。因此COPD穩(wěn)定期患者，只要存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐力減退、活動(dòng)受限，就是肺康復(fù)的適應(yīng)癥，應(yīng)該進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療。

目前肺康復(fù)被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的一個(gè)不可或缺的組成部分。全球COPD控制策略（GOLD）中已將肺康復(fù)治療，特別是下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一。通過(guò)本研究觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)患者經(jīng)訓(xùn)練治療后，對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能測(cè)定發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)組訓(xùn)練1個(gè)月、6個(gè)月后FEV1（%）、FEV1/FVC%較治療前及對(duì)照組均有改善（P<0.05），說(shuō)明肺康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能改善是一種簡(jiǎn)易有效的干預(yù)方法。

6分鐘步行試驗(yàn)是評(píng)價(jià)慢性心肺疾病患者活動(dòng)能力的功能試驗(yàn)。簡(jiǎn)單易行，適合在社區(qū)進(jìn)行開(kāi)展。本研究肺康復(fù)組經(jīng)肺康復(fù)治療6個(gè)月6min的行走距離由236m增加至347m，說(shuō)明患者的心肺功能明顯得到改善，運(yùn)動(dòng)能力也有了大幅提高。

運(yùn)動(dòng)鍛煉能增加有氧代謝能力、提高全身耐力、改善心肺功能和日常生活能力、提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法是肺康復(fù)治療中的中心?？s唇呼吸可以增加肺通氣，減少病理性死腔，提高肺通氣/血流比例。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量?？祻?fù)呼吸肌功能鍛煉通過(guò)改善呼吸肌功能，使患者的肺功能得到了改善，增強(qiáng)了氣體的交換功能。當(dāng)然呼吸功能鍛煉可以不局限于縮唇呼吸和腹式呼吸，還包括阻力呼吸訓(xùn)練，如吹小氣球（哨子）、吹水泡。本研究通過(guò)觀(guān)察，采用縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉治療后，測(cè)定PaO₂、SaO₂明顯增加，PaCO₂明顯降低，并且呼吸頻率和VE也有明顯減少，與劉英的研究結(jié)果相符，說(shuō)明縮唇、腹式呼吸對(duì)COPD患者的肺康復(fù)治療是有效的。COPD患者由于氣流受阻、長(zhǎng)期缺氧，往往引起心、腦、腎等全身多臟器功能的損害，經(jīng)過(guò)肺康復(fù)鍛煉配合長(zhǎng)期家庭氧療，可使COPD患者的動(dòng)脈血氧飽和度增加，不僅可以改善患者血液動(dòng)力學(xué)、降低肺循環(huán)治療，還可改善患者的精神狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)程。

由于許多穩(wěn)定期COPD患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療可以減少患者體重下降及機(jī)體蛋白質(zhì)分解，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及負(fù)氮平衡，并有助于減輕呼吸肌的疲勞。本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠明顯改善COPD患者的肺功能狀況和血?dú)馇闆r，而且對(duì)COPD患者的治療有明顯積極的意義，與李園報(bào)道一致。體質(zhì)指數(shù)作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，如小于21kg/m²，則COPD患者中死亡率增加。本研究觀(guān)察肺康復(fù)組經(jīng)肺康復(fù)治療后體質(zhì)指數(shù)由21kg/m²提高到25kg/m²，因此可以有效地降低COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循個(gè)體原則，主要目的是在確定每日總能量的前提下，平衡增大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例，多以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物為主，并適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素及微量元素和適當(dāng)?shù)牡V物質(zhì)等，不攝入過(guò)多碳水化合物，主要是避免過(guò)多的二氧化碳增加患者的呼吸能耗。