急診不同確診治療時(shí)機(jī)對(duì)急性肺栓塞的療效及預(yù)后的影響

顏春悅 王道良

（汕尾逸揮基金醫(yī)院（汕尾市第二人民醫(yī)院），廣東 汕尾 516600）

急診不同確診治療時(shí)機(jī)對(duì)急性肺栓塞的療效及預(yù)后的影響

顏春悅 王道良

（汕尾逸揮基金醫(yī)院（汕尾市第二人民醫(yī)院），廣東 汕尾 516600）

目的探討急診不同確診治療時(shí)機(jī)對(duì)急性肺栓塞（APE）的療效及預(yù)后的影響。方法選取2009年1月至2011年12月期間急診收治的APE患者48例，以2周為界，＜2周確診并救治的26例患者為觀察組，＜2周確診并救治的22例患者為對(duì)照組。比較分析兩組患者進(jìn)行資料，治療后進(jìn)行隨訪，觀察患者確診治療時(shí)機(jī)對(duì)APE預(yù)后及療效影響。結(jié)果兩組患者呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、肺梗死聯(lián)癥、下肢腫痛等臨床癥狀及體征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者確診后積極抗凝及對(duì)癥治療后P、R減慢明顯；PaO2、PaCO2、P（A-a）O2改善明顯，P、R、PaO2、PaCO2、P（A-a）O2治療后與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后P、R、PaCO2、P（A-a）O2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PaO2兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率及終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀無(wú)特異性，誤診率高，急診＜2周內(nèi)確診并給予抗凝、溶栓治療急性肺栓塞，療效較好，可有效降低終點(diǎn)事件發(fā)生率。

急診；急性肺栓塞；治療；預(yù)后

急性肺栓塞（APE）是指血管內(nèi)脫落物阻塞肺部動(dòng)脈而引發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血等肺循環(huán)障礙性病變癥侯群，病死率高，居臨床死亡原因第三位，未經(jīng)治療病死率約25%～30%，而及時(shí)有效治療可降低病死率至2%～8%[1]。APE是我國(guó)常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故易誤診。APE發(fā)病后多于急診就診，本文旨在探討不同確診治療時(shí)機(jī)對(duì)APE的療效及預(yù)后，以期能為APE的診治提供一定參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究APE患者48例均為我院2009年1月至2011年12月間急診收治，均經(jīng)肺動(dòng)脈造影、CT造影、超聲心動(dòng)圖檢查，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]。其中男35例，女13例，年齡23～76歲，平均（53.41±10.21）歲，所有患者均有不同程度合并癥，其中36例合并深靜脈血栓，21例合并心肺疾病，8例為外科術(shù)后，2例為惡性病患者。以2周為界，＜2周確診并救治的26例患者為觀察組，＜2周確診并救治的22例患者為對(duì)照組，兩組患者在年齡、患病程度及基礎(chǔ)病變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表2 兩種治療后臨床指標(biāo)比較（χ—±s）

表3 兩組療效及終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比（n，%）

1.2 檢查及治療

對(duì)接診患者進(jìn)行病史采集、查體，給予常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括動(dòng)態(tài)心電圖、血壓、血氧飽和度，囑患者絕對(duì)臥床，血氧飽和度低下患者給予吸氧治療，同時(shí)據(jù)臨床分析進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括血漿D-二聚體檢測(cè)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲、肺動(dòng)脈CT造影。一經(jīng)確診，排除抗凝禁忌癥患者，均給予抗凝、溶栓治療。

1.3 方法

對(duì)兩組患者進(jìn)行資料分析，并對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，觀察兩組臨床癥狀、輔助檢查、抗凝治療、療效及預(yù)后，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.4軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料使用采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—± s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，α值設(shè)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀及體征

兩組患者呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、肺梗死聯(lián)癥、下肢腫痛等臨床癥狀及體征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀及體征比較[n，（%）]

2.2 治療前后臨床指標(biāo)比較

兩組患者確診后積極抗凝及對(duì)癥治療后P、R減慢明顯；PaO2、PaCO2、P（A-a）O2改善明顯，P、R、PaO2、PaCO2、P（A-a）O2治療后與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后P、R、PaCO2、P（A-a）O2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PaO2兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 療效及終點(diǎn)事件比較

觀察組治療總有效率及終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

APE是發(fā)病率是僅次于冠心病的嚴(yán)重心血管致死性疾病之一，臨床表現(xiàn)各異，不具備特異性，故誤診率、漏診率高。 隨著APE認(rèn)識(shí)不斷提高及檢查技術(shù)不斷提高，確診人數(shù)也明顯增多，明顯高于相關(guān)報(bào)道，約25%的患者能得到及時(shí)診斷治療[3]。APE發(fā)病多存在一定誘因，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率會(huì)增高，其次為骨折、手術(shù)、臥床及患有下肢靜脈曲張均可誘發(fā)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)[4]，約20%患者發(fā)病前未有誘因，血管超聲也未見(jiàn)異常，故其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。APE常合并基礎(chǔ)病變，增加了誤診、漏診概率。據(jù)癥狀學(xué)研究，約80%～90%以上患者發(fā)生呼吸困難，在活動(dòng)后更加明顯，因此呼吸困難是APE最常見(jiàn)癥狀，其次為胸痛、暈厥、咯血，僅有＜30%患者發(fā)生肺梗死三聯(lián)癥，故單純癥狀辨別疾病診斷率低下。

APE臨床診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)技術(shù)，肺動(dòng)脈造影是APE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)性高，現(xiàn)以少用。隨著影像學(xué)發(fā)展，取而代之的是多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查，其敏感性及特異性與肺動(dòng)脈造影相當(dāng)，且具有無(wú)創(chuàng)、用時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)，成為診斷APE首選方法，其敏感性為94%-96%，特異性為92%。心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治黾癉-二聚體檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、方便易行優(yōu)點(diǎn)，是急診科診斷疑似APE患者首選。肺栓塞發(fā)生后，會(huì)影響栓塞周?chē)鷧^(qū)域，引發(fā)局部水腫、肺不張等，使肺彌散功能受阻，降低血氧分壓，加重肺動(dòng)脈高壓及右心符合，使心電圖表現(xiàn)異常，但無(wú)特異性。D-二聚體為纖溶活動(dòng)的特異性標(biāo)記物，對(duì)于肺栓塞無(wú)特異性，僅為篩查指標(biāo)，D-二聚體值低于0.5g/L時(shí)，約90%以上患者可排除APE[5]。

早期治療可有效降低APE病死率，主要以溶栓、抗凝治療為主，以達(dá)到降低患者高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓發(fā)展及再發(fā)，促使機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)發(fā)揮作用，溶解已形成血栓，降低肺動(dòng)脈高壓，改善心肌功能，降低APE復(fù)發(fā)率。本組通過(guò)不同診治時(shí)間發(fā)現(xiàn)，兩組治療前R、P、PaO2、PaCO2、P（A-a）O2無(wú)明顯差異，治療后＜2周內(nèi)確診并治療患者治療后PaO2與對(duì)照組治療后比較改善更為明顯，表明早期確診并給予及時(shí)治療利于患者病情改善。筆者通過(guò)一年隨訪發(fā)現(xiàn)，＜2周確診并治療患者其終點(diǎn)事件發(fā)生率為17.39%，明顯低于對(duì)照組的47.62%，也說(shuō)明早期確診及時(shí)治療能明顯降低APE患者終點(diǎn)事件發(fā)生率，患者預(yù)后較為滿(mǎn)意。

綜上所述，急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣、癥狀無(wú)特異性，誤診率高，急診＜2周內(nèi)確診并給予抗凝、溶栓治療急性肺栓塞，治療療效較好，可有效降低終點(diǎn)事件發(fā)生率。

[1] 洛菲.腫瘤患者手術(shù)后急性肺栓塞28例臨床分析[J].腫瘤研究與臨床,2012,24(4):267-268.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞病的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[3] 康濤,李曉強(qiáng),錢(qián)愛(ài)民,等.急性肺動(dòng)脈栓塞15例治療體會(huì)[J].中華普通外科雜志,2012,27(6):441-444.

[4] 趙夢(mèng)華,石建平,張學(xué)強(qiáng).急性肺栓塞臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(6):179-181.

[5] 潘唐超.急性肺栓塞急診及時(shí)診斷和治療對(duì)患者療效及預(yù)后的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,18(8):1076-1078.

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1671-8194（2013）12-0234-02