下鼻甲等離子消融聯(lián)合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

王曉剛

（山西省介休市汾西礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科，山西 介休 03200）

下鼻甲等離子消融聯(lián)合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

王曉剛

（山西省介休市汾西礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科，山西 介休 03200）

下鼻甲低溫等離子消融；中鼻道開放

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，以鼻甲及鼻腔黏膜增生肥厚引起鼻通氣障礙為主要臨床表現(xiàn)。既往以手術(shù)處理下鼻甲為主，常用方法有下鼻甲部分切除、激光、微波、電灼、冷凍及注射硬化劑等。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者單純處理下鼻甲后仍不能獲得滿意的鼻通氣，并且傳統(tǒng)方法破壞了鼻黏膜的功能，斑痕組織形成，增加了術(shù)后鼻腔干燥的機(jī)會(huì)，影響了鼻腔的生理功能。藥物治療不理想或僅能暫時(shí)緩解癥狀。因此本文中我們采用下鼻甲低溫等離子消融加下鼻甲骨折外移聯(lián)合中鼻道開放術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年底收治的慢性肥厚性鼻炎患者116例，男60例，女56例；年齡22～65歲，平均33.8歲；病程1～20年，平均6.7年。主要癥狀為持續(xù)雙側(cè)鼻塞，部分伴有流涕、頭痛等。術(shù)前常規(guī)鼻竇冠狀位CT及鼻內(nèi)鏡檢查，主要表現(xiàn)為下鼻甲增生肥厚，同時(shí)伴有不同程度的中鼻道狹窄：表現(xiàn)為中鼻甲肥大、氣化及反向偏曲，鉤突篩泡肥大，部分伴有鼻竇黏膜肥厚。所有患者沒有明顯鼻息肉、鼻竇炎及鼻中隔偏曲，沒有過敏性鼻炎及哮喘等病史，既往沒有鼻腔鼻竇手術(shù)史。所有患者隨機(jī)分為兩個(gè)治療組，每組各58例。治療組1采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移聯(lián)合中鼻道開放術(shù)，治療組2單純采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移術(shù)。

1.2 治療方法

所有患者完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，于局（全）麻下完成手術(shù)治療。

1.2.1 下鼻甲低溫等離子消融

將肥大的下鼻甲局部注射1%利多卡因，在下鼻甲肥大的前端上、中、下選3個(gè)點(diǎn)，射頻刀頭依次從下鼻甲前方進(jìn)入平行于下鼻甲至后端，但注意刀頭不能從后端穿出，防止損傷咽鼓管咽口，將等離子低溫射頻消融系統(tǒng)強(qiáng)度調(diào)到能量級(jí)別3～5擋，進(jìn)行低溫消融。射頻消融后，用圓鈍性剝離器經(jīng)總鼻道置入壓迫下鼻甲前下端，從前向后骨折下鼻甲根部，將其鼻腔外側(cè)壁移位，擴(kuò)寬總鼻道。

1.2.2 中鼻道開放術(shù)

泡性中鼻甲行矢狀位切開保留內(nèi)側(cè)部分；對(duì)于中鼻甲前端過度增生肥大、伸展過度，行中鼻甲前下緣冠狀位部分切除；對(duì)于中鼻甲反向彎曲，將中鼻甲適度向內(nèi)側(cè)骨折，減少其與中鼻道結(jié)構(gòu)的接觸。鉤突氣化或肥大、外移、篩泡擴(kuò)大或鼻丘氣化致中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起，引起竇口阻塞，可行鉤突和篩泡切除術(shù)，尤其鉤突上端切除干凈，使得額隱窩寬敞。后篩正常一般不做開放。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后雙側(cè)鼻腔以膨脹材料填塞固定移位的下鼻甲，48h后取出。為減輕患者痛苦，中鼻道開放后可用“納吸綿”填塞，2天后用生理鹽水500mL加地塞米松10mg每日沖洗鼻腔2次，連續(xù)兩周。“納吸綿”可自動(dòng)吸收或脫落，一般不予處理，必要時(shí)用吸引器清理。具體操作：每次沖洗時(shí)將鼻腔沖洗器的橄欖頭插在前鼻孔，頭和上身前傾、張口，擠壓沖洗器皮球，讓鹽水從鼻及口腔流出。術(shù)后每周換藥一次，清理術(shù)腔纖維滲出物、增生的肉芽及囊泡，促進(jìn)上皮化，防止鼻腔粘連發(fā)生。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪觀察至鼻腔無結(jié)痂、黏膜上皮化評(píng)定療效。顯效：鼻通氣通暢，自覺癥狀，如流涕、噴嚏、頭痛消失，下鼻甲、中鼻甲形態(tài)正常與鼻中隔及外側(cè)壁無粘連；有效：自覺鼻通氣明顯改善，下鼻甲較術(shù)前變小、中鼻甲形態(tài)正常與鼻中隔及外側(cè)壁無粘連，流涕、頭痛改善差；無效：與術(shù)前無明顯改變。

2 結(jié) 果

治療組1，58例，顯效50例，有效8例，無效0例，顯效率86.21%，總有效率100%。治療組2，58例，顯效32例，有效24例，無效2例，顯效率55.17%總有效率96.56%。

兩組行χ2檢驗(yàn)，有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組治療結(jié)果比較

3 討 論

慢性肥厚性鼻炎是臨床上引起鼻通氣不暢的常見原因，目前治療鼻阻塞的方法主要是針對(duì)鼻黏膜，因而相當(dāng)多的患者使用減充血?jiǎng)?，但作用是暫時(shí)性的，長期使用不僅不良反應(yīng)大、效力減低，而且還會(huì)導(dǎo)致藥物性鼻黏膜炎性反應(yīng)。目前針對(duì)鼻塞常用的方法多屬創(chuàng)傷性治療，如激光、射頻、冷凍等，不僅直接造成鼻黏膜上皮的損傷，甚至不可逆性破壞，而且術(shù)后局部大量瘢痕形成，嚴(yán)重破壞了鼻黏膜的功能，因而勢(shì)必影響全呼吸道的生理功能[1]，根據(jù)氣體動(dòng)力學(xué)：吸氣時(shí)下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道，進(jìn)行加溫加濕；呼氣時(shí)氣流經(jīng)下鼻道在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障，與下鼻甲構(gòu)成一個(gè)氣體調(diào)節(jié)裝置，將氣流引入中鼻道。鼻吸入氣流以兩種主要流動(dòng)方式到達(dá)后鼻孔：大部分經(jīng)總鼻道和中、下鼻道，小部分呈拋物線型經(jīng)鼻腔中上部；鼻吸入氣流主要沖擊部位是中鼻甲前端和下鼻甲[2]。中鼻道結(jié)構(gòu)擁擠狹窄，將引起中鼻道引流受阻或影響局部區(qū)域的氣體，熊觀霞等報(bào)道中鼻道和開放的篩竇區(qū)域的氣流量增加在13%以上：在穩(wěn)態(tài)吸氣時(shí)增加10%，呼氣時(shí)增加9%[3,4]。我們應(yīng)用等離子射頻消融下鼻甲加下鼻甲外移術(shù)，聯(lián)合開放中鼻道，不僅縮小了下鼻甲的體積，而且增加了鼻道有效的通氣面積。

下鼻甲外移術(shù)具有創(chuàng)傷微小、方法簡單、效果顯著、鼻甲黏膜得以完全保存的優(yōu)點(diǎn)，不僅有效地解除了鼻阻塞，而且最大限度地保護(hù)了鼻腔的通氣功能，也有利于鼻腔、鼻竇炎癥的治療。

等離子射頻消融術(shù)是通過100kHz的等離子射頻電場(chǎng)，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，在電極和組織間形成厚度為100μm的等離子體薄層，薄層中的自由帶點(diǎn)粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，在低溫下形成切割和消融效果。這也就使等離子射頻具有“刀”一樣的切割效果，除具有“刀”的特性外，還有獨(dú)特的使組織皺縮和止血作用。當(dāng)射頻電場(chǎng)的能量作用于組織（包括血液）時(shí)，組織的阻抗導(dǎo)致熱效應(yīng)，從而產(chǎn)生皺縮和止血作用，等離子刀可以將溫度精確控制在60～70℃，即確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮，又保持了細(xì)胞的活力。因此，等離子低溫射頻獲得的消融效果更好，其最大的優(yōu)點(diǎn)是在黏膜下消融，最大限度地保護(hù)了鼻黏膜[5]。

中鼻道結(jié)構(gòu)擁擠狹窄，中鼻甲氣化、肥大，反向彎曲，過度伸展，鉤突氣化或肥大、外移，篩泡擴(kuò)大或鼻丘氣化至中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起，使得中鼻道引流受阻影響區(qū)域的氣流；鼻腔機(jī)械性阻塞使鼻腔感覺神經(jīng)末梢受到刺激，副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽堿，引起鼻癢、噴嚏、流涕、頭痛等臨床癥狀[6]，所以要徹底解決癥狀，必須在解決下鼻甲的同時(shí)開放中鼻道才能取得良好的效果。

[1] 封新榮,張紅霞,許賢姬,等.射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2008,22(2):90-91.

[2] 江廣理,許庚.人體氣流動(dòng)力學(xué)研究仿真模型的建立與應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(9):213.

[3] 熊觀霞,詹杰民,江廣理,等.用計(jì)算流體力學(xué)的方法研究功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔-鼻竇的氣場(chǎng)參數(shù)特點(diǎn)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(2):53.

[4] 熊觀霞,黎建峰.流體力學(xué)方法測(cè)量全鼻竇開放對(duì)鼻腔鼻竇氣流的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,16(11):121.

[5] 周成勇,劉達(dá)根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評(píng)價(jià)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(3):72.

[6] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005: 195-263.

R765.21

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1671-8194（2013）12-0215-02