咽旁間隙腫物的診斷與治療

郝永波 楊會(huì)明

（山東省莒縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東 莒縣 276500）

咽旁間隙腫物的診斷與治療

郝永波 楊會(huì)明

（山東省莒縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東 莒縣 276500）

目的 探討咽旁間隙腫物的診治。方法 回顧性分析4例咽旁間隙腫物的病例。結(jié)果 4例患者臨床表現(xiàn)多樣，病史0.5～5年，誤診率高。咽喉部CT及MRI檢查有助于確診。所有病例均采取手術(shù)治療，腫物均完整切除，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 咽旁間隙腫物因位置深在，臨床癥狀不典型，容易造成誤診、漏診。結(jié)合影像學(xué)檢查，可以做出初步診斷。目前，手術(shù)切除腫物是首選治療方法。

咽旁間隙腫物；診斷；治療

咽旁間隙上起顱底、下至舌骨，位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，此處的腫瘤病理類(lèi)型繁雜多樣。咽旁間隙的腫瘤良性約占80%，惡性約占20%[1]。前者多來(lái)自腮腺及頸動(dòng)脈鞘的重要血管、神經(jīng)，后者可見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌、惡性淋巴肉瘤、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等，以鱗癌及惡性淋巴瘤居多。目前首選手術(shù)治療，根據(jù)腫物來(lái)源及范圍大小選擇手術(shù)切除的徑路和方法?，F(xiàn)將我院收治的4例咽旁間隙腫瘤報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例咽旁間隙腫瘤病例均為女性，年齡22～45歲，2例患者左耳下腫物伴疼痛就診，1例因咽部異物感就診，1例發(fā)現(xiàn)右面頰腫物2年余，近1年感右面頰部膨隆，伴夜間打鼾就診，既往曾于外院口內(nèi)入路頰部腫物切除術(shù)。4例患者術(shù)前行CT和（或）MRI檢查，其中1例患者懷疑頸動(dòng)脈鞘來(lái)源行DSA檢查。具體情況見(jiàn)表1。

4例患者除1例經(jīng)頸側(cè)入路，其余3例均經(jīng)頸腮腺入路完整切除腫物。術(shù)后4例病理證實(shí)均為良性腫瘤，其中2例為涎腺源性腫瘤，1例為神經(jīng)源性腫瘤，1例為脂肪瘤。所有患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪2年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 咽旁間隙腫物的臨床表現(xiàn)與診斷

咽旁間隙位于咽后隙兩側(cè)，形如倒置椎體，椎底上達(dá)顱底，根尖下達(dá)舌骨大角，由深部厚的筋膜層圍成。以莖突舌骨肌及莖突咽肌為界，可將其分為前后兩部分。前間隙較小，內(nèi)有翼肌、腮腺深葉、脂肪及淋巴組織等，以腮腺深葉的腫瘤為主。后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)靜脈、并有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)干，頸深淋巴上群等。此部位發(fā)生的腫瘤以神經(jīng)源性、血管性為主。此處解剖關(guān)系復(fù)雜，位置深在，臨床常因鄰近器官受累及神經(jīng)受累癥狀而就診。

臨床表現(xiàn)多樣，咽旁間隙腫瘤達(dá)到直徑＜3cm無(wú)癥狀，就診時(shí)可表現(xiàn)為頸部腫物，耳垂下腫物，伴有打鼾，咽異物感，聲嘶，呼吸困難，舌活動(dòng)受限等，若合并感染，可出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，進(jìn)食困難。查體采用雙手合診，以了解腫瘤的大小、位置、質(zhì)地、移動(dòng)度等，可見(jiàn)咽側(cè)壁內(nèi)移，頸部耳部包塊、面頰不對(duì)稱(chēng)。術(shù)前多以影像學(xué)檢查作為主要輔助手段。CT及MRI可較好的提供腫瘤所在的位置、大小、范圍及腫瘤的邊緣是否光滑和周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[2]。CT能借助腮腺深葉脂肪層的存在而準(zhǔn)確區(qū)分咽側(cè)間隙腫瘤與莖突后間隙及腮腺深葉的關(guān)系，鑒別腮腺深葉腫瘤與腮腺外包塊。MRI以其對(duì)軟組織的高分辨率、多平面成像和對(duì)血管結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確定位等特點(diǎn)，較強(qiáng)化CT更易辨識(shí)腫瘤的部位、范圍及頸動(dòng)脈與腫瘤的毗鄰關(guān)系[3]。數(shù)字減影血管造影因其無(wú)損傷、可重復(fù)等特點(diǎn)，可用于了解血管源性腫瘤的血供、與頸總動(dòng)脈的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。

總之，咽旁間隙腫瘤因解剖位置深在，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，癥狀出現(xiàn)較晚，術(shù)前借助影像學(xué)檢查，可明確腫瘤所在的位置、大小、范圍及腫瘤的邊緣是否光滑和周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)徑路的選擇提供重要依據(jù)。

表1 4例咽旁間隙腫瘤臨床資料

2.2 手術(shù)入路的選擇

目前對(duì)于咽旁間隙腫瘤的治療主要采取手術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、部位、性質(zhì)及范圍，常見(jiàn)的手術(shù)徑路有經(jīng)頸側(cè)入路、頸腮腺入路口咽部入路、及頸頜入路、經(jīng)側(cè)顱底徑路等。本組4例病例中，1例經(jīng)頸側(cè)入路，其余3例均經(jīng)頸腮腺入路。①頸側(cè)入路可以直接進(jìn)入咽側(cè)間隙，并可適當(dāng)暴露頸部重要的血管、神經(jīng)，避免了腮腺切除及損傷面神經(jīng)的危險(xiǎn)[3]，且切口屬于清潔切口，術(shù)后并發(fā)感染少，促進(jìn)傷口甲級(jí)愈合。本組腫瘤完整切除無(wú)復(fù)發(fā)。②頸腮腺?gòu)铰芬蛐g(shù)中可能損傷面神經(jīng)造成面癱、術(shù)后面部畸形，其術(shù)式的選擇一直飽受爭(zhēng)議。Hughes[4]等認(rèn)為，此徑路可極好地暴露并將腫瘤與腮腺深葉整塊切除，而保留腮腺淺葉，可廣泛應(yīng)用于莖突后腫瘤。本組3例均采取此術(shù)式，術(shù)后均無(wú)面癱發(fā)生。③部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于包膜完整無(wú)粘連的良性腫瘤，瘤體主體突向上咽部，可經(jīng)口及軟腭入路進(jìn)行手術(shù)[5]。④大部分咽旁間隙腫瘤可通過(guò)以上切口完整摘除，而發(fā)生于該間隙的巨大腫瘤及呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的惡性腫瘤，因組織移位或粘連，極易損傷鄰近重要組織，腫瘤的切除有相當(dāng)?shù)睦щy，必須通過(guò)下頜骨截骨來(lái)充分暴露術(shù)野，即頸頜入路?？煞譃橄骂M角部截骨、下頜骨正中截骨外旋、下頜骨升支截骨及下頜頦孔前截骨上旋，其中后兩種術(shù)式都是創(chuàng)傷小，對(duì)面神經(jīng)功能損傷最小，暴露術(shù)野充分的外科徑路[6]。⑤經(jīng)側(cè)顱底徑路即頸側(cè)-耳后“C”形延長(zhǎng)切口充分暴露腫瘤在側(cè)顱底、顳骨內(nèi)及咽旁間隙的各部分，亦可應(yīng)用于巨大的侵及顱底的咽旁間隙腫瘤[1]。

咽旁間隙腫瘤因臨床癥狀不典型、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜深在，給疾病的早期診斷與治療帶來(lái)障礙。我們也主張，對(duì)于術(shù)式的選擇，以完整切除腫瘤，盡可能避免損傷頸部重要血管、神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥為原則。對(duì)于巨大的、惡性腫瘤或累及側(cè)顱底的，下頜骨截骨外旋、頸側(cè)顱底徑路是必要的。

[1] Miller FR,Wanamaker JR,Lavertu P,et al.Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors[J]. Head Neck,1996,18(1):67-77.

[2] 婁琳,郭德安.咽旁間隙病變的CT、MRI檢查和診斷[J].中國(guó)腫瘤雜志,2008,17(1):45-47.

[3] 蔡曉嵐,史麗,董頻,王天鐸.咽旁間隙腫瘤[J].中國(guó)耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):178-180.

[4] Hughes KV 3rd,Olsen KD,McCaffrey TV.Parapharyngeal space neoplasms[J].Head Neck,1995,17(2):124-130.

[5] 鄧毅,吳元慶,陳榮榮,等.咽旁間隙腫瘤手術(shù)方法和徑路的選擇[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2008,14(3):197-200.

[6] 侯敏,柳春明,步榮發(fā),等.不同類(lèi)型下頜骨截骨在咽旁腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(4):109-111.

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1671-8194（2013）28-0223-02