B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)瘢痕子宮經(jīng)陰分娩的探討

王西兵

（棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277100）

B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)瘢痕子宮經(jīng)陰分娩的探討

王西兵

（棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277100）

目的 探討瘢痕子宮孕婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)的可行性，為臨床瘢痕子宮患者再次妊娠選擇正確的分娩方式提供依據(jù)。方法 回顧性分析2002年～2012年過去10年間300例瘢痕子宮患者，隨機分觀察組和對照組。觀察組借助B超觀察子宮下段厚度及其連續(xù)性，必要時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程經(jīng)陰試產(chǎn)。對照組為無任何輔助條件下瘢痕子宮經(jīng)陰分娩孕婦，收集兩組孕產(chǎn)婦的相關(guān)臨床信息資料。結(jié)果 觀察組在最終分娩方式、子宮破裂機率、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血率等方面均明顯好于對照組。結(jié)論 B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)瘢痕子宮經(jīng)陰分娩安全可靠，臨床實用價值較高，應(yīng)得到臨床上推廣。

B超；產(chǎn)鉗助產(chǎn)；瘢痕子宮；經(jīng)陰分娩

隨著醫(yī)療水平的日漸增高，剖宮產(chǎn)的安全性大有提高，自20世紀90年代以來，國內(nèi)的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出迅速上升的趨勢[1]。但隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次妊娠的機率也隨之增加，再次剖宮產(chǎn)終止妊娠對機體損傷較大，因此在孕婦條件允許的情況下，在臨床實際工作中有必要探討瘢痕子宮經(jīng)陰分娩的問題。據(jù)外文報道，行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰分娩者的成功率在34%～90%之間[2]。本文就我院2002年1月至2012年12月期間，應(yīng)用B超介導(dǎo)結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對經(jīng)陰分娩瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料進行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文采用回顧性病例對照研究的方法，選取2002年1月至2012年12月進入我院產(chǎn)科的瘢痕子宮經(jīng)陰分娩的孕婦300例，年齡均在22～39歲之間，平均（30.2±3.4）歲，孕周在37～41周，平均孕周為（38.7 ±1.5）周。300例孕婦均是一次性剖宮產(chǎn)術(shù)后，術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中借助B超觀察子宮下段厚度及連續(xù)性，必要時采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程的為觀察組（150例）；無任何輔助條件下瘢痕子宮經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦的為對照組（150例）。

1.2 方法

選擇我院工作5年以上受過專業(yè)培訓、經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及B超醫(yī)師，采用美國GE公司生產(chǎn)的E8四維彩超機，探頭頻率為10MHz，并備有產(chǎn)鉗助產(chǎn)器械及無菌手術(shù)間隨時有手術(shù)和輸血的準備，以及新生兒窒息的相關(guān)搶救設(shè)施。對具有一次性剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠給予經(jīng)陰道試產(chǎn)需符合的條件有：①再次妊娠距前次妊娠行剖宮產(chǎn)時間間隔≥3年；②估計胎兒體質(zhì)量≤3500g；③產(chǎn)婦此次妊娠期間未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④產(chǎn)婦前次分娩時未出現(xiàn)感染、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，經(jīng)B 超醫(yī)學影像檢查可知產(chǎn)婦子宮下段無缺陷、厚度＞3cm ；⑤無骨盆畸形、無明顯頭盆不稱等明顯的剖宮產(chǎn)指征；⑥與產(chǎn)婦本人及家屬良好的溝通，均愿意進行陰道試產(chǎn)并了解了可能存在的危險。兩組產(chǎn)婦在分娩前均給予各項輔助檢查。觀察組超聲監(jiān)測內(nèi)容為孕婦子宮下段厚度及連續(xù)性，必要時結(jié)合產(chǎn)鉗技術(shù)。兩組孕婦在經(jīng)陰試產(chǎn)過程中密切觀察血壓、心率、脈搏等生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即給予處理，或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。對兩組孕婦分娩結(jié)局以及母嬰相關(guān)并發(fā)癥進行記錄，并給予統(tǒng)計學分析，得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS（13.0版）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析， 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料的統(tǒng)計采用卡方檢驗，P＜0.05表示認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組性別、年齡、孕周、教育背景以及社會經(jīng)歷等方面無顯著性差異，具有可比性（P＜0.05）。

2.2 觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗與對照組無輔助條件下經(jīng)陰試產(chǎn)并發(fā)癥情況對比如表1。

表1 觀察組與對照組孕婦分娩完成后母嬰并發(fā)癥情況對比（n）

由表1可知，觀察組瘢痕子宮產(chǎn)孕婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)率為18.0%，而對照組失敗率則為68.0%；觀察組子宮破裂率為2.6%，對照組為8.6%；觀察組新生兒發(fā)生窒息率為2.0 %，對照組為11.3%；觀察組產(chǎn)后出血量較對照組減少，P＜0.05，差異顯著。

2.3 觀察組瘢痕子宮孕婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰試產(chǎn)與對照組無輔助條件下經(jīng)陰試產(chǎn)新生兒Apgar評分情況對比如表2。

表2 觀察組與對照組經(jīng)陰試產(chǎn)新生兒Apgar評分情況對比

由表2可知，觀察組瘢痕子宮孕婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰試產(chǎn)在新生兒Apgar評分情況與對照組無輔助條件下經(jīng)陰試產(chǎn)比較有顯著差異，P＜0.05。

3 討 論

由于受Edward Craigin“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的影響，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，習慣上以“瘢痕子宮”的診斷進行再次選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果使剖宮產(chǎn)率逐年上升，增加了孕婦身心痛苦和經(jīng)濟負擔。但隨著剖宮產(chǎn)水平的不斷提高，子宮切口愈合情況較過去明顯有了改善，況且醫(yī)院具有隨時輸血、手術(shù)等搶救的設(shè)施條件也越來越現(xiàn)在化，使瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的機會大增。盡管瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后是選擇剖宮產(chǎn)術(shù)還是經(jīng)陰道分娩，目前還存在著爭議。本文就這一問題，回顧了我院150例瘢痕子宮孕婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰道試產(chǎn)成功123例（占82.0%），與無輔助條件下經(jīng)陰道試產(chǎn)不成功再次剖產(chǎn)102例（68.0%）相比較后，可總結(jié)出此方法對指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇最佳的的治療方案提供有力的參考。

有文獻報道[3]，子宮瘢痕愈合良好者子宮下段瘢痕厚度≥3mm。盡管還有資料報道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值在1.5～2.5mm之間[4]，但我國學者認為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度≤3mm時，發(fā)生子宮破裂的機會可能性大。所以結(jié)合我院實際情況，在產(chǎn)前通過超聲準確的檢測子宮下段瘢痕厚度≥3mm作為臨界值預(yù)測孕婦圍手術(shù)期的風險，可能對臨床處理再次剖宮產(chǎn)更有實用價值。本文觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦在B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰試產(chǎn)發(fā)生4例（占2.6%）子宮破裂，而對照組子宮破裂的例數(shù)達13例（占8.6%），可見在超聲檢測的指導(dǎo)下可更好的預(yù)測子宮下段瘢痕在產(chǎn)時破裂的危險和保障分娩過程中的安全處理。

在超聲介導(dǎo)下，可根據(jù)子宮下段厚度及胎心變化決定是否行產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程盡快終止妊娠。在產(chǎn)程中隨時會出現(xiàn)各種難產(chǎn)情況，如胎兒宮內(nèi)窘迫、、頭位不正、各種原因的第二產(chǎn)程延長等，為避免剖宮產(chǎn)采用產(chǎn)鉗能在最短的時間內(nèi)使胎兒脫離乏氧的環(huán)境，是最佳的選擇。國內(nèi)宋爽等報道[5]，正確使用低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)解決頭位難產(chǎn)可以避免不必要的剖宮產(chǎn)。本文研究提示，瘢痕子宮孕婦在超聲介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗使產(chǎn)后出血量、新生兒窒息較對照組顯著減少，且Apgar評分情況也明顯改善，說明瘢痕子宮孕婦在超聲介導(dǎo)下必要時結(jié)合產(chǎn)鉗經(jīng)陰道試產(chǎn)的方法是可行的。

當然，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩存在一定的風險，需要嚴格掌握適應(yīng)證，并做好溝通獲得理解，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員接產(chǎn)，還要做好手術(shù)、緊急輸血以及搶救的準備，一旦發(fā)現(xiàn)胎心、產(chǎn)程進展、陰道流血等異常表現(xiàn)應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)終止妊娠。與國內(nèi)衛(wèi)金線[6]等研究的只要嚴格控制適應(yīng)證的情況下，陰道分娩是安全可行的相一致。

因此，通過本文研究提示，在孕婦條件允許情況下，主張瘢痕子宮經(jīng)陰分娩，就要打破瘢痕子宮常規(guī)必須剖宮產(chǎn)終止妊娠的理念。且注重B超輔助檢查給臨床醫(yī)師實際工作提供的有力參考，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時準確的選擇合理的最佳治療方案，并體現(xiàn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)的臨床實用價值，大大減少再次剖宮產(chǎn)對機體的損傷，從而給患者帶來最小的損害。易被孕婦及臨床工作者接受，能收到良好的經(jīng)濟效益及社會效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 程曉仙.七年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化與圍產(chǎn)兒的關(guān)系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(4):95-97.

[2] 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):57-58

[3] Chao man K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar rapture [J].Br J Obstet Gyneeol,1994,101(6): 549-550.

[4] Sen S,Malik S,Salhan S.Ultrason ographic evalualion of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean[J]. Gynecol Obstel,2004,87(3):215-219.

[5] 宋爽,葛明.低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在陰道分娩中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2011,11(26):1749-1750.

[6] 衛(wèi)金線,褚艷榮.剖宮產(chǎn)后再次妊娠者經(jīng)陰道分娩的安全性探討[J].中國實用醫(yī)藥,2012,11(7):112-113.

Discussion of B-ultrasound Mediated Binding Forceps Delivery by Vaginal Delivery Uterine Scar

WANG Xi-bing
(Maternal and Child Health Hospital of Zaozhuang, Zaozhuang 277100, China)

Objective To xplore the feasibility of the maternal uterine scar in the B-ultrasound mediated binding forceps delivery ,to provide a basis which for clinical maternal uterine scar pregnancy again to select the correct mode of delivery. Methods 300 cases of maternal uterine scar were randomly assigned into two groups: observation groups and the control groups, retrospective analysis of 2002 to 2012 over the past 10 years. Observation groups With B-ultrasound observed the lower uterine segment thickness and continuity, if necessary, use forceps to shorten the second stage of vaginal trial production. The control groups were uterine scar vaginal delivery pregnant women without any auxiliary conditions .Two groups relevant clinical information of lying-in woman were collected. Results Observation groups were significantly better than the control groups in the final mode of delivery, uterine rupture probability, Apgar score, postpartum hemorrhage. Conclusions B-ultrasound mediated binding forceps delivery by scar uterus vaginal delivery were safe and reliable and high clinical value which should receive clinical practice.

B-ultrasound; Forceps delivery; Uterine scar; Vaginal delivery

R719.8

B

1671-8194（2013）28-0037-02