CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會(huì)

肖 謙 曾立軍

（湖南邵陽(yáng)中心醫(yī)院骨科，湖南 邵陽(yáng) 422000）

CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會(huì)

肖 謙 曾立軍

（湖南邵陽(yáng)中心醫(yī)院骨科，湖南 邵陽(yáng) 422000）

目的 探討閉合復(fù)位內(nèi)固定（Closed reduction and internal fixation，CRIF）治療GardenIII、IV型股骨頸骨折如何取得更滿意的復(fù)位。方法 自2008年9月至2011年5月，空心釘CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折33例，男10例，女23例，年齡42～71歲，平均年齡57.2歲，合并明顯骨質(zhì)缺損的11例，受傷到接受手術(shù)時(shí)間5h～19d，平均3.7d，均采用空心釘3枚CRIF治療。結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲得了滿意的Garden指數(shù)。28例隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。所有傷口均一期愈合，無(wú)感染。骨折愈合時(shí)間6～12周，平均9周，無(wú)復(fù)位丟失。平均16周完全負(fù)重行走，尚無(wú)病例出現(xiàn)股骨頭壞死，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，28例80～100分，平均93.3分。結(jié)論 對(duì)于低能量損傷導(dǎo)致的GardenIII、IV型股骨頸骨折，早期和有效的復(fù)位、重視空心螺釘?shù)姆胖脜^(qū)域和植入的先后順序，可以獲得更滿意的Garden指數(shù)，有可能提高療效。

股骨頸骨折；復(fù)位；CRIF； Pauwel分型；骨質(zhì)缺損

股骨頸骨折對(duì)骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[1]。在股骨頸骨折當(dāng)中以GardenIII、IV型對(duì)于股骨頭血運(yùn)影響最大[2]。由于骨質(zhì)疏松，CRIF治療時(shí)，即使已經(jīng)達(dá)到了解剖復(fù)位，但一旦打完螺釘，骨折出現(xiàn)復(fù)位丟失，Garden指數(shù)的破壞將可能影響到患者的療效，也容易使醫(yī)生產(chǎn)生挫折感。教科書(shū)式的“品”字形固定果然適合所有的病例嗎？也許并非如此。為了達(dá)到滿意的療效，正確的早期處理，利用Pauwel分型對(duì)受傷暴力機(jī)制進(jìn)行分析，判斷骨質(zhì)缺損的部位，對(duì)于螺釘所在股骨頸內(nèi)的位置、進(jìn)入方向和植入的先后順序以及進(jìn)入后的力學(xué)控制進(jìn)行合理的操作，實(shí)現(xiàn)滿意的Garden指數(shù)，也許能提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年9月至2011年5月，空心釘CRIF治療GardenIII、IV型閉合性股骨頸骨折33例，男10例，女23例，年齡42～71歲，平均年齡57.2歲，合并明顯骨質(zhì)缺損的11例，受傷到接受手術(shù)時(shí)間5h～17d，平均3.7d，均采用空心釘3枚CRIF治療。其中PauwelI型[3]4例，PauwelII型21例，PauwelIII型8例，均采用國(guó)產(chǎn)常州南翔公司生產(chǎn)的7.3mm空心釘固定。

1.2 治療方法

1.2.1 入院初步復(fù)位：在哌替啶鎮(zhèn)痛后進(jìn)行，我們使用50～75mg肌注，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的呼吸抑制，助手按住骨盆，屈髖屈膝45°后，牽引下進(jìn)行內(nèi)收內(nèi)旋，再將下肢伸直放平，下肢皮牽引維持，穿防旋鞋。

1.2.2 手術(shù)CRIF：于腰麻下、骨科透視牽引床上進(jìn)行。復(fù)位滿意后固定牽引床并再次透視做牽引床的微調(diào)直至獲得滿意的Garden指數(shù)，并在側(cè)位上量出手術(shù)中的實(shí)戰(zhàn)前傾角。消毒鋪單，外側(cè)做4～5cm的縱行切口，切開(kāi)闊筋膜，向前方牽開(kāi)股外側(cè)肌，如有可能，盡量垂直骨折線方向進(jìn)入導(dǎo)針，位于股骨頸前半部分的區(qū)域保證2枚導(dǎo)針，后半部分區(qū)域1枚，透視下滿意后測(cè)深，擴(kuò)皮質(zhì)，在骨質(zhì)良好的前方區(qū)域先進(jìn)入螺釘，骨質(zhì)疏松的患者加用墊片，骨質(zhì)缺損區(qū)域最后進(jìn)入螺釘且不加壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12h后使用低分子肝素預(yù)防DVT 7～10d，應(yīng)用頭孢二代抗生素＜24h。術(shù)后第一天開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，3d后主動(dòng)活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后每4周復(fù)查X片，骨折線模糊后扶拐少量負(fù)重，隨后6～8周后開(kāi)始完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

28例隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。CRIF時(shí)間80～180分鐘，平均120分鐘，術(shù)中出血20～200mL，平均50mL。術(shù)中平均透視11次，未出現(xiàn)復(fù)位丟失。所有傷口均一期愈合，無(wú)感染。骨折愈合時(shí)間6～12周，平均9周。平均16周完全負(fù)重行走，無(wú)明顯疼痛不適。無(wú)脂肪栓塞、骨不連、肢體短縮、髖內(nèi)、外翻畸形等發(fā)生。采用Harris[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，28例80～100分，平均93.3分。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5 股骨頸骨折Pauwels分型

圖6 示Pauwel分型考慮了暴力機(jī)制，在應(yīng)力側(cè)是骨質(zhì)缺損容易出現(xiàn)的部位

圖7 術(shù)中測(cè)量實(shí)戰(zhàn)前傾角的示意圖

圖8

圖9

例：患者女性，62歲。科室一位護(hù)士的母親，傷后6h內(nèi)[5]接受手術(shù),GardenIII,，PauwelIII型（圖1術(shù)前X線；圖2，術(shù)中C臂監(jiān)測(cè)見(jiàn)garden指數(shù)恢復(fù)良好，導(dǎo)針位置滿意），術(shù)后第1天（圖3），未滿6周照片顯示骨折已愈合（圖4）。術(shù)中固定后復(fù)位無(wú)丟失。

3 討 論

3.1 骨質(zhì)缺損的機(jī)制分析

外展或內(nèi)收的暴力，加上外旋的暴力，對(duì)于骨質(zhì)缺損的患者，在應(yīng)力區(qū)域局部發(fā)生骨質(zhì)潰縮導(dǎo)致骨缺損。Pauwel分型提出穩(wěn)定性的同時(shí)也說(shuō)明了暴力機(jī)制，在應(yīng)力側(cè)是骨質(zhì)缺損容易出現(xiàn)的部位（圖5及圖6），一般來(lái)說(shuō)外展型的損傷位于股骨頸的外側(cè)緣，而內(nèi)收型則位于骨距的上方的股骨頸內(nèi)側(cè)緣，由于存在外旋力量的作用，幾乎所有的患者都存在或多或少股骨頸后側(cè)緣的骨質(zhì)缺損。部分學(xué)者認(rèn)為投照變異大導(dǎo)致偏差是Pauwel分型的缺點(diǎn)，故臨床上較少使用，但我們認(rèn)為Pauwel分型對(duì)于骨質(zhì)缺損判斷很有意義，必要時(shí)結(jié)合三維CT更加清晰直觀。

3.2 早期閉合復(fù)位

由于住院和麻醉手術(shù)流程限制，一般很難做到6h內(nèi)接受手術(shù)，這將影響到股骨頭的血供，早期復(fù)位有助于改善血供。經(jīng)典的描述有Leadbetter法和McElvenny法。我們的方法：助手按住骨盆，屈髖屈膝45°后，牽引下進(jìn)行內(nèi)收內(nèi)旋，再將下肢伸直放平，下肢皮牽引維持，穿防旋鞋，根據(jù)床旁照片，一次性復(fù)位成功率＞90%。

3.3 CRIF技巧和經(jīng)驗(yàn)

3.3.1 實(shí)戰(zhàn)前傾角：所有患者均在牽引床上C臂透視下手術(shù)。麻醉后患者仰臥位臀部適當(dāng)墊高，在C臂下透視正位和側(cè)位，其中側(cè)位與股骨干長(zhǎng)軸的夾角為75°最接近實(shí)際前傾角，國(guó)人平均的前傾是12°[6]。根據(jù)骨小梁的的方向和Lowell[7]提出的兩個(gè)“S”型是實(shí)戰(zhàn)中達(dá)到滿意Garden指數(shù)一個(gè)非常值得信賴的標(biāo)準(zhǔn)。獲得滿意的Garden指數(shù)后有一個(gè)重要的步驟就是定出實(shí)戰(zhàn)中的前傾角，將C臂投照方向與地面平行，與患肢成75°角，用一根克氏針貼在C臂的接收板上，恰與股骨頸方向平行，測(cè)量克氏針與地面的角度，此為術(shù)中導(dǎo)針進(jìn)入的前傾角（圖7）。

3.3.2 導(dǎo)針位置：導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)所在的區(qū)域應(yīng)力求合理。如上分析，由于暴力的機(jī)制，骨質(zhì)較好的部分應(yīng)位于股骨頸前方區(qū)域，在此應(yīng)區(qū)域保證2枚加壓螺釘。

3.3.3 螺釘植入順序：如上所述，應(yīng)先植入骨質(zhì)良好區(qū)域的螺釘，加壓固定。在骨質(zhì)缺損的區(qū)域的螺釘不需加壓，而僅用來(lái)維持三點(diǎn)一面的穩(wěn)定[8,9]，骨缺損區(qū)域螺釘不能作為第一個(gè)植入并加壓，那樣將可能導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失（圖8、9所示）。所以我們認(rèn)為，教科書(shū)式的“品”字形固定不適合有骨質(zhì)缺損的病例。

總之，對(duì)于適合接受CRIF治療的股骨頸骨折，獲得滿意的Garden指數(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是還有許多需要注意的問(wèn)題。Pauwel分型仍具有一定的指導(dǎo)意義；早期復(fù)位處理可以改善股骨頭血供；重視空心螺釘?shù)姆胖脜^(qū)域和植入的先后順序，可以防止骨折復(fù)位再丟失，有可能提高療效。

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GardenIII, IV femoral neck fracture with CRIF Treatment

XIAO Qian, ZENG Li-jun
(Department of Orthopedic, Shaoyang Centre Hospital, Shaoyang 422000, China)

Objective To explore how to achieve more satisfactory reduction of GardenIII, IV femoral neck fracture with closed reduction and internal fixation (CRIF) treatment. Methods From September 2008 to May 2011, 33 patients of GardenIII, IV femoral neck fracture were treated by CRIF with cannulated screw, 10 males and 23 females, aged 42 to 71 years, mean age 57.2 years, Time of injury to surgery were 5hours～19days,mean time 3.7days,with obvious bone defect 11 cases,all cases were treated with 3 cannulated screws. Results All patients instantly get satisfied Garden Index with c-arm .28 patients were followed up 3 to 24 months, an average of 12 months. All the wounds healed without infection. Fracture healing time of 6 to 12 weeks, an average of 9 weeks with no loss of reduction. Average of 16 weeks full weight bearing walking, No cases of osteonecrosis of the femoral head, no significant pain and discomfort. Avascular necrosis occurred in 1 case. By Harris score, 28 patients with 80 to 100 points, an average of 93.3 points. Conclusion For GardenIII, IV femoral neck fracture , Early and effective reduction , pay attention to the region and order of the cannulated screws were placed, can get more satisfactory Garden index ,may improve the outcome.

Femoral neck fracture; Reduction; CRIF; Pauwel type; Bone defect

R683.42

B

1671-8194（2013）28-0009-02