乳腺癌核素法前哨淋巴結(jié)活檢方法的臨床研究

潘 薇張國強(qiáng)

（1 北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

乳腺癌核素法前哨淋巴結(jié)活檢方法的臨床研究

潘 薇1張國強(qiáng)2

（1 北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

目的 通過應(yīng)用不同濃度和劑量的锝99標(biāo)記的硫膠體注射液注射于乳腺癌患者乳暈區(qū)真皮內(nèi)，觀察其在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的作用，為核素法乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢，提供試驗(yàn)依據(jù)。方法 選取乳腺癌患者，隨機(jī)分為三組。注射不同濃度和劑量的锝99標(biāo)記的硫膠體注射液注射于乳腺癌患者乳暈區(qū)真皮內(nèi)。用探測儀探測熱點(diǎn)，術(shù)中結(jié)合探測儀完全切除前哨淋巴結(jié)。然后再繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃，把切除組織送病理檢查。最后進(jìn)行比較。結(jié)果 三組試驗(yàn)中熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間，最短的為2.0mci，0.2mL組。三組SLN檢出在1～3枚之間，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，準(zhǔn)確率為98.1%，假陰性率為5.3%。結(jié)論 核素法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢濃度和劑量對(duì)SLN的檢出枚數(shù)及檢出率和假陰率沒有影響但對(duì)熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間有影響，但主要是劑量方面的影響，濃度因素不起作用。

乳腺癌核素法；前哨淋巴結(jié)活檢

20世紀(jì)90年代以來，前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療的研究領(lǐng)域。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為SLN活檢是處理惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種較好的方法，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用避免了不必要的腋窩清掃，降低了乳腺癌常規(guī)腋窩處理的并發(fā)癥。但SLN活檢是一種探索性技術(shù)，SLNB還沒有規(guī)范化的操作流程，一般認(rèn)為采用核素和染料聯(lián)合作為示蹤劑可取得互補(bǔ)效果，不僅可提高SLN的檢出率，還可降低假陰性率；示蹤劑注射部位尚存在爭議，不同注射部位影響不同SLN的識(shí)別能力，只有乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的注射才能識(shí)別出內(nèi)乳和胸肌間SLN，腫瘤表面皮內(nèi)，皮下和乳暈下注射只能識(shí)別腋窩的SLN；核素示蹤劑注射時(shí)間可在術(shù)前2～6h，染料的注射時(shí)間一般在做皮膚切口前5min，乳腺癌SLN的平均數(shù)量是2～3枚，15%的患者可有4枚或更多。注射濃度和劑量，注射時(shí)間在國際上尚沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理想的核素示蹤劑應(yīng)有穩(wěn)定的特性，即局部示蹤劑由外周淋巴管進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，快速達(dá)到并大量積聚在第一站淋巴結(jié)而不繼續(xù)穿行進(jìn)入第二，三站淋巴結(jié)。因此示蹤劑顆粒的大小十分重要。本試驗(yàn)選用锝99標(biāo)記的硫膠體注射液做為示蹤劑，觀察不同濃度和劑量的示蹤劑SLN活檢過程中，熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間，SLN檢出枚數(shù)，SLN的檢出率及假陰性率，為建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)對(duì)象

根據(jù)患者病情及進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的意愿，收集病理證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌患者112例，均為女性，年齡32～76歲，平均年齡50.4歲。按照第六版AJCC乳腺癌TNM分期原則對(duì)112例乳腺癌病例進(jìn)行臨床分期。其中Ⅰ期60例，Ⅱ期52例。術(shù)前曾行放療或化療，患者腋窩淋巴結(jié)已行活檢，哺乳期乳腺癌，示蹤劑過敏，炎性乳腺癌，既往曾行乳房或腋窩較大手術(shù)而破壞此區(qū)域淋巴回流，多中心的乳腺癌，臨床已發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些患者除外。

1.2 試驗(yàn)方法

根據(jù)患者入院時(shí)間順序，分為三組。用來探測SLN的放射性藥物是99mTc硫化膠體，由上海欣科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，SLN探測導(dǎo)航儀由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)。術(shù)前給予三組患者分別注射99mTc硫化膠體，第一組將1.0mci/0.1mL，第二組將2.0mci/0.1mL第三組將2.0mci/0.2mL99mTc硫化膠體分為上，下，左，右4點(diǎn)注入乳暈真皮內(nèi)。三組均在注射后用SLN導(dǎo)航儀在患側(cè)探測有無放射性濃聚的“熱點(diǎn)”，確定“熱點(diǎn)”出現(xiàn)的時(shí)間，之后在其相應(yīng)的皮膚表面定位標(biāo)記，術(shù)中用SLN導(dǎo)航儀探測“熱點(diǎn)”，切開熱點(diǎn)出皮膚找到SLN，細(xì)致解剖并切除之，繼續(xù)探測直到不再有“熱點(diǎn)”，對(duì)切除的SLN再次用SLN導(dǎo)航儀探測確認(rèn)。三組患者在切除前哨淋巴結(jié)后，常規(guī)行乳癌手術(shù)，并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃后的腋淋巴結(jié)也全部送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、配對(duì)χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各種因素對(duì)SLNB的影響

本組共105例成功確定SLN，總檢出率為93.6%，共檢出SLN154枚，平均1.47枚，其中1枚者62例，2枚者38例，3枚者4例，4枚者1例?；颊吣挲g＞50歲，訓(xùn)練曲線等因素與SLN檢出率有關(guān)（P＜0.05）示蹤劑注射濃度及劑量，腫瘤直徑，原發(fā)腫瘤位于乳腺外上象限，腫塊側(cè)別等因素與SLN檢出率無關(guān)（P＞0.05）見表1：

表1 各種因素對(duì)112例乳腺癌SLN檢出率的影響

2.2 SLNB和ALND淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

SLNB靈敏度為94.7%，準(zhǔn)確度為98.1%，假陰性率為5.3%，假陽性率為0。見表2。

表2 SLNB和ALND淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

2.3 濃度和劑量因素在SLNB中的影響

三組試驗(yàn)均在注射入示蹤劑后每10min用SLN導(dǎo)航儀探測熱點(diǎn)，熱點(diǎn)是指探測儀讀數(shù)是背景讀數(shù)的10倍。濃度對(duì)熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間無影響，劑量對(duì)熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間有影響，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3所示。

表3 SLN熱點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間

3 討 論

乳腺癌的發(fā)病率很高，近年來還以較快的速度上升，現(xiàn)在年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到40/10萬以上，嚴(yán)重威脅到婦女的生命和健康?，F(xiàn)在的乳腺癌，已經(jīng)成為了我國婦女的常見病、高發(fā)病。SLN是1977年Cabanas在研究陰莖癌時(shí)發(fā)現(xiàn)的一種特殊的淋巴結(jié)，即最先接受腫瘤淋巴結(jié)引流的第一站淋巴結(jié)，如果SLN沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，那么其他淋巴結(jié)從理論上而言也應(yīng)是陰性的，如果SLN陽性，那么其他淋巴結(jié)也存在腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此可以通過研究SLN的癌轉(zhuǎn)移狀態(tài)來指導(dǎo)手術(shù)。核素法中常用的注射部位包括腫瘤周圍注射法和乳暈四周皮內(nèi)注射法，Tumerwarwich證實(shí)[1]乳腺癌最重要的淋巴引流決定方式源于腺體內(nèi)腺泡間隙并沿泌乳管走行的最初的淋巴管，同時(shí)也提示乳腺最初的淋巴引流比腫瘤最初形成的淋巴引流決定SLN更為重要，由于許多泌乳管比較靠近乳暈下方，故通過乳暈下方注射來確定從乳腺到SLN最初的淋巴引流就成為一種較為理想的方法。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道[2]，乳暈周圍注射法檢出率高于腫瘤周圍注射法，假陰性率乳暈周圍注射法低于腫瘤周圍注射法。本試驗(yàn)SLN的檢出率為93.8%，準(zhǔn)確率為98.1%，與國外報(bào)道的成功率65%～97.5%結(jié)果相接近[3]能準(zhǔn)確反映區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，使腋淋巴結(jié)的清掃更加合理化，可減少腋窩創(chuàng)傷和腋窩清掃術(shù)后的并發(fā)癥，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本試驗(yàn)顯示：①核素做為示蹤劑乳暈四周皮內(nèi)注射法，注射不同濃度或劑量99mTc硫化膠體其SLN檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②劑量增加熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間減短，濃度對(duì)熱點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間變化影響不大。其機(jī)制可能為：小容積注射時(shí)不影響淋巴管內(nèi)外壓力的平衡，不干擾淋巴液的回流；大容積注射時(shí)可增加間質(zhì)內(nèi)的壓力，促進(jìn)局部淋巴回流。目前國際上對(duì)示蹤劑注射的濃度和劑量都無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本試驗(yàn)建議用1.0mci/0.1mL小濃度，小劑量的99mTc硫化膠體，這樣既可以達(dá)到理想效果，又可減少放射性核素污染及患者痛苦。③年齡＞50歲較＜50歲SLN檢出率低。Krag[4]認(rèn)為，此與老年婦女淋巴結(jié)部分被脂肪組織替代有關(guān)，靠近乳房的組織被脂肪組織所取代后，淋巴管，淋巴結(jié)密度降低，保留核素的能力下降。④學(xué)習(xí)曲線也是影響SLN活檢成功率的因素之一，有報(bào)道[5]要達(dá)到90%以上的成功率約需經(jīng)達(dá)20-50例患者練習(xí)，這點(diǎn)我們?cè)陬A(yù)試驗(yàn)中也深有體會(huì)。

[1] 盛宇偉,任建強(qiáng),胡蓉,等.核素法導(dǎo)航乳腺癌前哨淋巴結(jié)不同部位注射的臨床對(duì)比分析[J].臨床外科雜志,2008,16(7):454-456.

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[3] TUMER-Wawick RT.The lymphatics of the breast[J].J Br J Surg, 2004,31(5):578-582.

[4] BASS ss,Cox CE,Ku NN,et al.The role of sentinel lymph node biopsy in breascancer[J].J Am Coll Surg,1999,189:183-184.

[5] 蘇建錫,夏已娟,何嘉輝,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)臨床和組織因素[J].中華外科雜志,2002,40(3):180.

Experimental Study of Sentinel Lymph Node biopsy in Breast Carcinoma

PAN Wei1, ZHANG Guo-qiang2

(1 Longfu Hospital of Beijing, Beijing 100010, China; 2 Affiliated Cancer Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150081, China)

Objective Usingsubareolar versus at different concentration and dose in sentinel lymph node biopsy to study the role of them in the SLNB in breast carcinoma and to provide experimental evidence for the choice of tracing marke of the sentinel lymph node biopsy in breast carcinoma patients. Methods Breast cancer patientswere randomly divided into three groups.Radioactive SLNS were identified and removed during operation.Allslns were examined for pathology separately and all patients had axillary lymphadenectomy and routinely pathological examined. Results SLNS Were identified and there were no significant difference among different qroups. The average time of SLN being stained,2.0mci/0.2mL was the shortest. Identifying rate was 98.1% and false negative rate was 5.3%. Conclusion Tracing marke of different concentration and dose was no effection at identifying rate and false negative rate whiletracing marke of different concentration and dose effected the time of SLN being stained.

Breast cancer; Tracing marke; Sentinel lymph node

R737.9

B

1671-8194（2013）25-0007-02