經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)在重癥腦出血患者中的應(yīng)用

秦海杰郭電渠

（1 淇縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456750；2 溫縣人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454850）

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)在重癥腦出血患者中的應(yīng)用

秦海杰1郭電渠2

（1 淇縣人民醫(yī)院，河南 鶴壁 456750；2 溫縣人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 454850）

目的 總結(jié)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)(PDT)在重癥腦出血患者搶救中的作用。方法 對(duì)40例需行氣管切開(kāi)的重癥腦出血患者分為行PDT組及傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)組，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及愈合時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間（8.5 ±3.2）min、切口長(zhǎng)度（1.5±0.3）cm、愈合時(shí)間（4.3±1.3）d，均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（28.5±3.5）min、切口長(zhǎng)度（4.0±1.5）cm、愈合時(shí)間（6.5±1.5）d；組間差異均有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)能更加簡(jiǎn)便、快捷、安全的通暢氣道，在重癥腦出血合并上呼吸道梗阻、通氣障礙患者中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)(PDT)；氣管切開(kāi)術(shù)(OT)；腦出血

重癥腦出血患者常因各種原因?qū)е潞粑δ苷系K，同時(shí)肺部感染又是重癥腦出血患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，增加患者的病死率及致殘率。氣管切開(kāi)術(shù)系切開(kāi)頸段氣管，臨床上常用于搶救因出現(xiàn)腦出血而昏迷的患者，其中包括傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)及環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)（percutaneous dilatational tracheotomy，PDT）等，在國(guó)外，PDT已廣泛用于危重患者的搶救，近年來(lái)，PDT術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也逐漸增多[1]。2008年1月至2012年1月，我科分別對(duì)20例腦出血患者行擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)，并同期比較20例行傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)的腦出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例腦出血患者中，男21例，女19例；年齡35～82歲。出血部位位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者21例；破入側(cè)腦室者11例，破入側(cè)腦室及三、四腦室12例。意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分8分及以上6例，4～7分25例，3分9例；發(fā)病距離氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間6～24h，平均(12.5±3.5)h。

1.2 方法

1.2.1 分組

將40例患者隨機(jī)分為2組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間性別、年齡等方面無(wú)明顯差異，具有可比性。Ⅰ組患者采用PDT術(shù)，Ⅱ組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)。比較2組患者氣管切開(kāi)所需時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后切口愈合時(shí)間。

1.2.2 手術(shù)方法

Ⅰ組PDT組：采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法，選用一次性portex公司成套器械完成?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾。用1%利多卡因5mL局麻，橫切口位置在第1～2或2～3氣管軟骨間隙正前方，切口長(zhǎng)度大約為1.5cm，于軟骨間進(jìn)行穿刺，保持穿刺點(diǎn)盡可能正中，證實(shí)穿刺針位于氣管內(nèi)，遂拔出針芯，重新置入導(dǎo)絲，緩慢退出套管，使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前組織及氣管，沿著置入的導(dǎo)絲將套管送入氣管內(nèi)，拔出管芯和置入的導(dǎo)絲。吸痰后證實(shí)氣道通暢，應(yīng)充氣套囊，最后固定氣管套管。

Ⅱ組傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)組：即用1%利多卡因5mL在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間行頸前部皮膚局部浸潤(rùn)麻醉，縱行切開(kāi)4～6cm，逐層切開(kāi)、暴露氣管前壁，5mL注射器穿刺抽吸可見(jiàn)氣泡證實(shí)氣管，注入1%利多卡因1～2mL行氣管黏膜浸潤(rùn)麻醉，直視下切開(kāi)1～2個(gè)氣管軟骨環(huán)(第2～4軟骨環(huán))，氣管撐開(kāi)器撐開(kāi)氣管前壁，緩慢、適當(dāng)旋轉(zhuǎn)放入佩帶管芯的氣管套管，確認(rèn)氣管套管位置正確及通暢后，全層縫合傷口，最后固定氣管套管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者經(jīng)采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)(PDT)與傳統(tǒng)開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)(OT)通暢氣道。與OT組相比，PDT組患者所需的手術(shù)時(shí)間短，切口小，愈合快，術(shù)中未見(jiàn)大出血，亦無(wú)與操作有關(guān)的死亡發(fā)生，未見(jiàn)切口感染、氣胸等并發(fā)癥；OT組患者中1例發(fā)生氣胸，1例出血較多，1例切口感染，經(jīng)相應(yīng)處理情況好轉(zhuǎn)。2組比較數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及愈合時(shí)間比較

3 討 論

重癥腦出血患者常因氣道內(nèi)分泌物黏稠，肺部感染等各種原因?qū)е潞粑δ苷系K，從而加重病情直接影響患者預(yù)后。作為解除危重患者呼吸道梗阻常用的外科手術(shù)方法，傳統(tǒng)的開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)多年來(lái)在臨床搶救工作中占據(jù)著主導(dǎo)地位。然而，近十余年P(guān)DT作為一種逐漸完善的新技術(shù)，國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用日漸廣泛[2]。其優(yōu)點(diǎn)主要有[3]：①手術(shù)時(shí)間短。②切口小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥輕微；③皮膚瘢痕較小，切口愈合快。

PDT術(shù)雖有上述種種優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用時(shí)仍有必要掌握及遵守其適應(yīng)證。重癥腦出血患者行PDT適應(yīng)證如下：①昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，程度較深者；②年齡偏大，抵抗力較弱，且體質(zhì)差，不能有效咳嗽者；③因頸短及肥胖等原因咽腔相對(duì)狹窄者；④嘔吐頻繁容易造成誤吸者；⑤有呼吸衰竭征象者；⑥多次測(cè)呼吸頻率＞23次/分，且血氧飽和度＜90%，經(jīng)輸氧后無(wú)明顯改善者。PDT術(shù)的禁忌證有：緊急氣管切開(kāi)時(shí)、前頸部出現(xiàn)感染時(shí)、既往有頸部燒傷史或頸部外傷史以及拒簽署手術(shù)同意書(shū)等[4]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：早期有出血、氣胸、氣管/食道損傷、套管移位、肺炎、氣管狹窄等[5]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PDT有加重患者顱內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此將顱高壓作為應(yīng)用PDT的相對(duì)禁忌證[5]。

PDT的關(guān)鍵步驟有：施術(shù)時(shí)頭后仰，下頦、喉結(jié)、胸骨柄三點(diǎn)盡量保持一直線，頭頸部始終保持在中線位處；經(jīng)中線行穿刺并經(jīng)證實(shí)穿刺套管已進(jìn)入氣管內(nèi)后，可置入導(dǎo)絲；當(dāng)穿刺突破氣管時(shí)，套管針應(yīng)適當(dāng)減少與氣管的成角。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入術(shù)(PDT)作為一種快速、微創(chuàng)的呼吸通道重建技術(shù)，具有其獨(dú)有的臨床優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，我們?cè)谛蠵DT時(shí)適當(dāng)?shù)姆艑捚渲刚鳎⒈M早(時(shí)間應(yīng)＜12h)對(duì)具有氣管切開(kāi)指征的重癥腦出血患者行PDT，提高了搶救患者的成功率，也降低了病死率。

[1] 何杰忠,林洪遠(yuǎn),陳東,等.氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)在急救患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(3): 157-159.

[2] Yurtseven N,Aydemir B,Karaca P,et al.Percu Twist: a new alternative to Griggs and Ciaglia’s techniques[J].Eur J Anaesthesiol, 2007,24(6): 492-497.

[3] 楊鵬舉,李靜,陳燕,等.纖維支氣管鏡經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(8):19-21.

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