舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷的影響

張亦南 朱昭瓊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003）

舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷的影響

張亦南 朱昭瓊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003）

目的 觀察舒芬太尼不同輸注劑量對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者圍術(shù)期肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的影響。方法 擇期心臟瓣膜置換術(shù)患者30例，排除影響結(jié)果的患者，采用隨機(jī)單盲的方法分為三組，即S1組10例、S2組13例和S3組9例。于麻醉誘導(dǎo)前（T1）及CPB停機(jī)2h （T2）、8h（T3）、24 h（T4）、48h（T5）采靜脈血5mL，采用免疫抑制法測(cè)定CK-MB的峰值濃度，免疫比濁法測(cè)定各時(shí)點(diǎn)的eTnI。結(jié)果 三組患者的eTnI值在T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)增高，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)S2和S3組的eTnI值均較S1組降低，P＜0.05；三組的CK-MB值在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)增高，P＜0.05；且在T2時(shí)點(diǎn)增至最高峰，T2時(shí)點(diǎn)到T5時(shí)點(diǎn)呈逐漸降低趨勢(shì)。S2組和S3組在T5時(shí)間點(diǎn)已回落的正常水平，與T1時(shí)點(diǎn)比較P＞0.05；S1組在T5時(shí)間點(diǎn)也有下降，但P＜0.05；三組的CK-MB值在T2到T5時(shí)間點(diǎn)，按照S1、S2、S3順序依次降低；與S1組相比較，S2組和S3組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的降低幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；而在T4、T5時(shí)點(diǎn)的降低幅度明顯，P＜0.05。結(jié)論 舒芬太尼對(duì)心肌保護(hù)具有一定作用，且和用藥劑量具有相關(guān)性，且有“封頂作用”，大劑量應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。

舒芬太尼；瓣膜置換手術(shù)；肌鈣蛋白I；肌酸激酶同工酶

心臟瓣膜手術(shù)的麻醉方式和藥物選擇復(fù)雜多樣，舒芬太尼以其起效較快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心血管穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)[1]，成為目前心臟手術(shù)麻醉應(yīng)用較為廣泛的藥物之一。諸多研究已證實(shí)其在手術(shù)過程中心肌保護(hù)方面有不可取代的優(yōu)勢(shì)，但具體輸注方式并無定論。本研究設(shè)計(jì)了不同使用劑量，應(yīng)用于心臟瓣膜手術(shù)中，對(duì)比其心肌保護(hù)作用，旨在探索心臟瓣膜手術(shù)中，舒芬太尼以何種方使輸注對(duì)心肌的保護(hù)作用最為理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行心臟瓣膜置換術(shù)的患者；②年齡18～70歲；③心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；④左室射血分?jǐn)?shù)＞0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能異常；②行二次心臟手術(shù)；③一次停機(jī)失敗患者；④急診手術(shù)患者；⑤合并COPD、肺炎等肺部疾病；⑥貧血患者，評(píng)價(jià)指標(biāo)男HB＜120g/L，女HB＜110g/L[2]；⑦合并冠心病、心肌缺血患者；⑧阻斷前發(fā)生惡性心律失常等。

1.1.2 病例資料

我院2011年10月至2012年3月行心臟瓣膜置換術(shù)的患者中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共30例，其中男18例，女14例，年齡18～45歲，所有患者術(shù)中均采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，由宜昌人福藥業(yè)有限公司提供（1mL:50μg）

1.1.3 實(shí)驗(yàn)分組

采用隨機(jī)單盲法，根據(jù)數(shù)中舒芬太尼麻醉維持用量不同分為三組，S1組（舒芬太尼0.5μg/kg·h）10例 、S2組（舒芬太尼1μg/kg·h）13例和S3組（舒芬太尼1.5μg/kg·h）9例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min兩組均肌注嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。誘導(dǎo)藥為咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg，氣管插管，機(jī)械控制呼吸，維持PETCO2在35～45mmHg。有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管檢測(cè)中心靜脈壓。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉， 根據(jù)分組持續(xù)泵注不同量的舒芬太尼，同時(shí)泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h），并間斷應(yīng)用咪達(dá)唑侖和維庫(kù)溴銨維持麻醉深度。

所有患者肝素化后建立體外循環(huán)，用美國(guó)Jostra HL20型人工心肺機(jī)，國(guó)產(chǎn)科威膜式氧合器，體外循環(huán)期間維持中低溫，體外循環(huán)流量和平均動(dòng)脈壓維持22～24L/（min·m2） 和MAP50～70mmHg。術(shù)中采用多巴胺、腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油等血管活性藥物調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)變化。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè)指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)前（T1）及 CPB停機(jī)2h（T2）、8h（T3）、24h（T4）、48h（T5）各采靜脈血5mL，注入試管后1500r/min離心10min，收取血清后放入-80℃冰箱備用。采用免疫抑制法測(cè)定血漿肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）各時(shí)點(diǎn)的峰值濃度，免疫比濁法測(cè)定各時(shí)點(diǎn)的心肌肌鈣蛋白I值（eTnI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（χ—±s）表示，組內(nèi)采用單因素方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 eTnI檢測(cè)結(jié)果（表1）

組內(nèi)比較：三組患者的eTnI值在T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)增高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且在T2時(shí)點(diǎn)增至最高峰，隨時(shí)間推移到T5時(shí)點(diǎn)時(shí)降至最低，但均未降至正常水平。組間比較：在T1時(shí)間點(diǎn)，三組eTnI值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)S2和S3組的eTnI值均較S1組降低，P＜0.05；且S3組比S2組更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患者血漿eTnI比較

2.2 CK-MB檢測(cè)結(jié)果

組內(nèi)比較：三組患者的CK-MB值在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)增高，P＜0.05；且在T2時(shí)點(diǎn)增至最高峰，T2時(shí)點(diǎn)到T5時(shí)點(diǎn)呈逐漸降低趨勢(shì)。S2組和S3組在T5時(shí)間點(diǎn)已回落的正常水平，與T1時(shí)點(diǎn)比較P＞0.05；S1組在T5時(shí)間點(diǎn)也有下降，但P＜0.05。見表2。

表2 三組患者血漿CK-MB比較

組間比較：三組的CK-MB值在T1時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；T2到T5時(shí)間點(diǎn)，各組的CK-MB值按照S1、S2、S3順序依次降低；與S1組相比較，S2組和S3組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的降低幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；而在T4、T5時(shí)點(diǎn)的降低幅度明顯，P＜0.05。

3 討 論

3.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的可行性分析

舒芬太尼憑借其穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特性應(yīng)用于心血管病人的麻醉，尤其是體外循環(huán)下各類心臟手術(shù)，諸多研究表示它除了具有高效穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，輔助手術(shù)麻醉外，還具有不可取代的心肌保護(hù)作用，特別是對(duì)體外循環(huán)以及手術(shù)操作后產(chǎn)生心肌損傷。而對(duì)于損傷心肌的判斷指標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)選取的eTnI以及CK-MB在臨床應(yīng)用最為廣泛、便捷，二者均有敏感性高、特異性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能夠及時(shí)、精準(zhǔn)提示心肌受損程度，指導(dǎo)臨床。

本研究在病例選擇方面嚴(yán)格篩選，實(shí)驗(yàn)是針對(duì)心肌損傷方面的研究，因此除體外循環(huán)、心臟手術(shù)等不可控心肌損傷因素外，本研究將可能造成心肌受損的其他可控因素排除在外。具體即是在圍術(shù)期盡可能維持氧供與氧耗的平衡，排除可能造成失衡的病例，如貧血、冠心病、轉(zhuǎn)流前發(fā)生嚴(yán)重心律失常、合并COPD、肺炎等患者[3,4]。在麻醉誘導(dǎo)前，三組的eTnI值及CK-MB值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示入選的三組患者麻醉前基本情況相當(dāng)。

3.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

分析實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，當(dāng)手術(shù)由切皮、劈胸、建立體外循環(huán)逐漸進(jìn)行至停機(jī)后，eTnI和CK-MB值逐漸增高，這與體外循環(huán)、外科操作后的缺血再灌注損傷有極大的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)根據(jù)分組增大舒芬太尼的用量后，結(jié)果顯示，S1、S2、S3組的eTnI和CK-MB檢測(cè)結(jié)果又不同程度的逐步降低，且隨舒芬太尼用量的增高，eTnI和CK-MB值降低的水平也逐漸增高。多項(xiàng)研究表明，舒芬太尼可抑制再灌注后心肌組織的脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)，減輕缺血再灌注損傷，還有學(xué)者認(rèn)為舒芬太尼可在一定程度上抑制心肌細(xì)胞凋亡，且具有延遲性心肌保護(hù)作用[5,6]。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也顯示，當(dāng)增大舒芬太尼的用量時(shí)，eTnI和CK-MB檢測(cè)結(jié)果隨舒芬太尼用量的增高而逐步降低，當(dāng)至停機(jī)48h后，基本降至基礎(chǔ)值水平。

但實(shí)驗(yàn)結(jié)果另一方面也顯示，S2組和S3組的eTnI值在CPB停機(jī)后的同一時(shí)點(diǎn)比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明舒芬太尼的用量增大到一定水平，發(fā)揮的心肌保護(hù)作用并不隨劑量的增大而增大，這可能與舒芬太尼心肌保護(hù)時(shí)受體數(shù)量有限以及其“封頂作用”有關(guān)，而CKMB的檢測(cè)結(jié)果同樣也顯示了相似的科學(xué)意義。

本實(shí)驗(yàn)僅僅觀察了在應(yīng)用3個(gè)不同劑量的舒芬太尼后，eTnI和CKMB的表達(dá)，在一定程度上表明舒芬太尼對(duì)心肌保護(hù)具有一定作用，且和用藥劑量具有相關(guān)性，但舒芬太尼的其他應(yīng)用模式還有待做深入的探討與研究，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥，使其發(fā)揮最佳效力。

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1671-8194（2013）21-0278-03