抗磷脂抗體綜合征誤診1例分析

杜 宇 王彩麗 張艷輝 范俊英

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014100）

抗磷脂抗體綜合征誤診1例分析

杜 宇 王彩麗 張艷輝 范俊英

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014100）

抗磷脂抗體綜合征；高血壓；腎功能衰竭

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome）是指由抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APL抗體）引起的一組臨床征象的總稱。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生免疫反應的抗體，主要有狼瘡抗凝物（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anti-cardiolipid antibody，ACL抗體）、抗磷脂酸抗體和抗磷脂酰絲氨酸抗體等。與APL抗體有關的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形成、習慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀等。本文報道1例以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)伴有血小板減少的抗磷脂抗體綜合征病例，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 病例資料

患者女性，57歲，主因“反復頭暈、頭痛15年，氣短3天”于2009年入包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，患者于1996年因反復頭暈、頭痛于當?shù)蒯t(yī)院測血壓最高達200/120mmHg，自服降壓片，未監(jiān)測血壓，未系統(tǒng)診療，于2009年7月患者突然出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間不能平臥我院血液科，入院后查血壓180/100mmHg，周身可見散在大小不等的皮下出血，血小板60×109/L，血色素86g/L，行骨穿提示：骨髓增生活躍，粒系、紅系，巨系形態(tài)及比例未見異常，因血肌酐300μmol/L，以高血壓腎損害轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行進一步治療，轉(zhuǎn)入后給予控制血壓、糾正貧血的對癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，但血小板持續(xù)性降低，最低時為1×109/L，患者自動出院，出院后多次復查血肌酐逐漸上升于2011年10月達1063μmol/L，擬行腹膜透析治療再次入院，入院后查血小板僅3×109/L，無法行腹腔置管術，給予輸入2個治療量的血小板后，未見血小板明顯上升，既往患者在1999年至2003年間發(fā)生3次腦梗死，生育史：孕6產(chǎn)5死1（孕16周宮內(nèi)死胎），其余輔助檢查結(jié)果回報：血常規(guī)WBC 5.9×109，HGB 98g/L，PLT 3×109，尿沉渣鏡檢：紅細胞0～3個/HP，量少不分型，尿蛋白：2.4g/24h，紅細胞破碎實驗陰性，凝血功能PT 10.5S，APTT 39.4S，INR 1.0；風濕免疫學指標：ESR 78mm/h，ANA，ds-DNA，ANCA均陰性，抗磷脂抗體IgG 157u/mL（參考值0～20 u/mL），抗β2糖蛋白心臟彩超提示肺動脈高壓，眼底檢查：眼底動脈硬化Ⅲ期，擬診為“抗磷脂抗體綜合征”，行無肝素血液透析，3個月后復查抗磷脂抗體IgG 166u/mL，確診為抗磷脂抗體綜合征，予強的松60mg/d，患者血小板6周后患者血小板上升至32×109/L，療效欠佳，加用霉芬酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯（0.75g/次，每天2次）后3周血小板上升至78× 109/L，行腹腔置管術，開始腹膜透析，此時因霉芬酸酯引起患者骨髓抑制（血白細胞3.7×109，血紅蛋白57g/L），停用霉芬酸酯后2周復查血常規(guī)：血白細胞4.8×109，血紅蛋白79g/L，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

2.1 診斷

本例患者有血栓形成、病態(tài)妊娠的臨床表現(xiàn)及病史，且反復檢測血清抗磷脂抗體陽性符合文獻報道[1]抗磷脂抗體的診斷標準（表1）。

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome）是一種以反復靜脈血栓形成、自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少以及持續(xù)的血清抗磷脂抗體陽性為特征的自身免疫性疾病。該病自Graham Hughes報道以來[2]國內(nèi)外陸續(xù)有關于該病的臨床個案報道和臨床研究，但前瞻性研究很少，札幌抗磷脂會議制定了抗磷脂抗體綜合征的診斷標準和分類標準修訂版（表1），定義了原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（PAPS）和繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征（SAPS）[1]，后者常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，PAPS與SAPS臨床表現(xiàn)較為相似，只是在某些表現(xiàn)的發(fā)生率上有所差異，例如SLE相關的APS，ANA陽性、自身性溶血、補體降低更為常見，其關節(jié)炎、血栓性血小板減低發(fā)生率更高[3]，但這些可能與SLE疾病本身有關。

除了上述的臨床表現(xiàn)外還有一些非典型的表現(xiàn)也必須引起重視[4]。肺部常見損害有肺動脈高壓，相對少見的如ARDS、肺泡內(nèi)出血、肺毛細管炎、肺泡纖維化、韋格納肉芽腫等，心臟受累最常見的是瓣膜病，PAPS主要表現(xiàn)為高血壓，且常為重度高血壓，甚至出現(xiàn)惡性高血壓，并可出現(xiàn)腎功能不全、蛋白尿、血尿、貧血等表現(xiàn)。PAPS患者的高血壓發(fā)生率在90%以上，而且高血壓有時是惟一的腎臟疾病的征兆。高血壓是由于嚴重的血管損傷而致，血管損傷主要有動脈硬化、纖維性內(nèi)膜增生（FIH）、動脈及小動脈纖維化和纖維細胞阻塞、血栓型微血管病（TMA）。

該病的患病率目前尚不清楚，推測普通人群的患病率為2%～4%[5]。

表1 修訂的抗磷脂抗體綜合征診斷及分類標準[1]

災難性抗磷脂抗體綜合征是在1992年由Asherson R.A.第一次提出，國內(nèi)1998年以來陸續(xù)有個案報道，它是一種多發(fā)性小血管阻塞，患者在短時間內(nèi)有3個以上器官受侵犯，且病理可見有明顯小血管栓塞，臨床癥狀重，病死率高，災難性抗磷脂抗體綜合征在抗磷脂抗體綜合征中發(fā)病率很低，少于1%。

2.2 治療

APS的治療基本原則是抑制抗體的產(chǎn)生，清除血清中已經(jīng)存在的抗體，改善異常凝血功能，具體的治療包括抗凝劑的應用、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（表2）[6,7]進行治療。SAPS尚需要針對原發(fā)病進行治療。APS伴中、高滴度APL患者的治療方案見表2。

表2 APS伴中、高滴度APL患者的治療方案

本病現(xiàn)無令人滿意的治療方案目前低分子肝素聯(lián)合小劑量ASA的治療方案較為提倡，一方面可以起到抗凝作用，另一方面肝素可以競爭抑制β2糖蛋白I與抗磷脂抗體結(jié)合，阿司匹林還能抑制血栓A2的生成，提高白介素-3的血清水平，減少血栓形成改善APS患者狀況。

糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑不作為常規(guī)治療，但在出現(xiàn)嚴重血小板減少、溶血性貧血以及在災難性抗磷脂抗體綜合征則需考慮實用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，有時甚至需要大劑量沖擊及血漿置換來控制病情。

現(xiàn)有觀點認為羥氯喹可減少抗磷脂抗體減少但上缺乏臨床試驗的證據(jù)，國外現(xiàn)有危重病例報道大劑量丙種球蛋白治療有效。

2.3 分析

本例患者從患高血壓到最后腎功能衰竭長達15年才確診主要是該病的發(fā)病率低，臨床經(jīng)驗不足，尤其是該病的一些非典型性臨床表現(xiàn)例如肺動脈高壓、ARDS、韋格納肉芽腫等，心臟受累等臨床表現(xiàn)更容易被誤診，臨床醫(yī)生應該加強對該病的認識，遇到不明原因的血小板減少、反復的血栓栓塞、反復流產(chǎn)史應考慮到本病，盡量同時做3種抗磷脂抗體檢查，將有利于早期診斷，改善抗磷脂抗體綜合征的預后。

[1]Miyakis S,Lockshin MD,Atsumi T,et al.International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome(APS)[J].J Thromb Haemost,2006,4 (2):296-306.

[2]Raising awareness of antiphospholipid antibody syndrome[J]. Lancet,2010,375(9717):778-778.

[3]Cervera R,Piette JC,Font J,et al.Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients [J].Arthritis Rheum,2002, 46(4):1019-1027.

[4]張晶,周彬.抗磷脂抗體發(fā)病機制及診治進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(2):45-48.

[5]郝勇,陶沂,劉筱蓓,等.康林志抗體綜合征一例報道及文獻分析[J].中國臨床神經(jīng)科學,2011,19(3):242-248.

[6]陳順樂.原發(fā)性抗磷脂綜合征診治指南[J].中華風濕病雜志,2003, 7(9):574-576.

[7]林其德,肖云山.抗磷脂綜合征與病理妊娠[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-266.

R593.9

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：1671-8194（2013）07-0306-02