子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥物治療的臨床研究

余 建 徐珊珊 劉莉麗

（長(zhǎng)沙市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥物治療的臨床研究

余 建 徐珊珊 劉莉麗

（長(zhǎng)沙市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

目的 觀察研究腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后中西藥治療療效及復(fù)發(fā)率。方法 將本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者 82 例隨機(jī)分為對(duì)照組42例和觀察組40例，兩組均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)照組以孕三烯酮治療6個(gè)月，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎化瘀中藥治療6個(gè)月，隨訪 2 年，觀察兩組臨床癥狀，體征療效，血液流變學(xué)變化及妊娠率，累計(jì)復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組總有效率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），妊娠率觀察組高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），血液流變學(xué)觀察組低于對(duì)照組（P ＜ 0.05），2 年累計(jì)復(fù)發(fā)率觀察組低于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。結(jié)論腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后以中藥補(bǔ)腎化瘀法聯(lián)合孕三烯酮治療療效顯著，可有效改善局部的血液循環(huán)，降低血液黏稠度，從而加強(qiáng)新陳代謝，改善女性生殖健康狀態(tài)，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，具有可行性及臨床優(yōu)勢(shì)。

子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)藥療法；腹腔鏡；復(fù)發(fā)率；妊娠率

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EM，內(nèi)異癥）是一類雌激素依賴性及自身免疫反應(yīng)性疾病，為女性常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著月經(jīng)初潮低齡化、妊娠分娩高齡化、絕經(jīng)高齡化，其發(fā)病率逐年上升，約10%～15%女性患有該疾病，對(duì)其深入研究已歷時(shí)90年[1]，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)已成為診斷及治療EM的首選方法，對(duì)年輕而又有生育要求或要求保留卵巢功能的異位癥患者來(lái)說(shuō)，保守性手術(shù)及半根治術(shù)是有效的治療選擇[2]，但復(fù)發(fā)率高，其5年總復(fù)發(fā)率約為20%～40%[3]，因此EM復(fù)發(fā)率也一直是全世界婦科醫(yī)師所關(guān)注的，有待解決的重要問(wèn)題之一。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

癥狀：①盆腔疼痛：包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛以及性交痛；②不育；③盆腔包塊，即卵巢內(nèi)異癥囊腫。

婦科及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。

腹腔鏡下形態(tài)表現(xiàn)符合EM診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：月經(jīng)紊亂，經(jīng)期前后少腹、腰骶部不適或疼痛，逐漸加??；盆腔病理性包塊，結(jié)節(jié)；舌質(zhì)紫或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)；脈澀或結(jié)代；固定性刺痛并拒按；血管異常；皮下瘀斑。

1.1.2 子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)1985年修正分期法（AFS-r）：Ⅰ期：1～5分；Ⅱ期6～15分；Ⅲ期：16～40分；Ⅳ期：＞40分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并子宮肌瘤、心血管疾病、肝、腎功能等嚴(yán)重疾病，治療前有使用激素類藥物，行子宮內(nèi)膜異位癥根治術(shù)，未按規(guī)定用藥或同時(shí)應(yīng)用其他相關(guān)藥物者不納入本研究。

1.3 病例資料

收集2006年9月至2010年12月我院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的內(nèi)異癥患者共82例，隨機(jī)分為對(duì)照組42例及觀察組40例，對(duì)照組年齡20～42歲，平均（27.6±5.37）歲，其中Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期12例，保守性手術(shù)36例，半根治術(shù)6例；觀察組年齡19～42歲，平均（28.1± 4.16）歲，其中Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期12例，保守性手術(shù)33例，半根治術(shù)7例，兩組年齡，分期，手術(shù)方式、術(shù)前血液流變學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法

1.4.1 腹腔鏡手術(shù)

采用日本Olympus全套腹腔鏡手術(shù)器械，對(duì)要求保留生育功能的患者行保守性手術(shù)，對(duì)無(wú)生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能患者行半根治性手術(shù)。手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[4]實(shí)施：①分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；②對(duì)病灶盡量切除或破壞。對(duì)較小以及較表淺的病灶進(jìn)行燒灼，深部浸潤(rùn)的病灶，行切除；③卵巢內(nèi)異癥囊腫首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連、恢復(fù)解剖、剝除囊壁、創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織；④合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。

1.4.2 給藥方法

對(duì)照組在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期開(kāi)始口服孕三烯酮2.5mg每周2次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)周期第14天加用補(bǔ)腎化瘀療法，主方：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、血竭、三棱、莪術(shù)各10g，紅藤15g，皂角刺10g，巴戟天10g，蛇床子15g，肉桂6g（后下），黃芪15g，黨參10g，水煎服，日一劑，共服14d，至月經(jīng)期加用蒲黃10g，五靈脂10g，大黃6g，枳實(shí)10g，延胡索10g。水煎服，日一劑，分兩次服，共服7d。兩組均以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，定期行盆腔檢查、B型超聲檢查，隨訪2年。

1.4.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀、體征療效；②血液流變學(xué)變化；③妊娠率；④2年累計(jì)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床完全緩解：原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失；臨床部分緩解：原有疼痛癥狀減輕，盆腔結(jié)節(jié)減小，變軟，觸痛減輕。兩者相加為總有效率。復(fù)發(fā)[6,7]：①術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后病變復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后盆腔陽(yáng)性體征消失后又復(fù)出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的異位癥病灶；④血清CA125下降后又復(fù)升高，且除外其他疾病。符合上述②③④3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有①者診斷為復(fù)發(fā)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.3 隨訪情況

所選病例中對(duì)照組1例服藥3個(gè)月后因頭暈、乏力退出該臨床研究，其余病例均按給藥方法完成療程，治療后共隨訪74例，失訪7例，其中對(duì)照3例，觀察組4例。

2.4 治療結(jié)果

2.4.1 對(duì)照組總有效率92.1%，觀察組總有效率94.44%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2年對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，占21.05%，觀察組復(fù)發(fā)4例，占11.11%，兩組比較觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較（n %）

2.4.2 妊娠率比較見(jiàn)表2。對(duì)照組要求妊娠31例，2年妊娠共12例，占38.71%，觀察組要求妊娠30例，2年妊娠共17例，占56.67%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組在治療后不同時(shí)間階段妊娠情況比較

2.4.3 治療前后兩組血液流變學(xué)變化具體見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)檢查結(jié)果比較

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)檢查結(jié)果比較

紅細(xì)胞壓積(%)對(duì)照組 38 治療前 5.81± 0.77組別 n 全血高切黏度(mpa·s)全血低切黏度(mpa·s)血漿黏度(mpa·s) 35.66± 8.31①觀察組 36 治療前 5.77± 0.58 42.34± 12.20治療后 4.83± 0.69①8.22± 1.04 1.97± 0.17 6.35± 1.03①1.65± 0.21①7.96± 0.90 1.85± 0.18 40.56± 8.89①②43.08± 11.10治療后 5.15± 0.66①②7.13± 1.08①②1.77± 0.25①②

注：①與同組治療前比較，P＜0.01；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，其中，以盆腔最多見(jiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病名，根據(jù)其癥狀劃分可屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，金季玲認(rèn)為[8]：女性經(jīng)血月時(shí)以下，有所瀉，但部分經(jīng)血不循其道，不能正常排出體外而逆行，致使“離經(jīng)”之血流注經(jīng)脈、臟腑而蓄積成EM，其病理表現(xiàn)均符合中醫(yī)“瘀”證，與現(xiàn)代運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)對(duì)EM證型的研究結(jié)果相符[9]。腎為先天之本，元?dú)庵?，?nèi)異癥之不孕、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、性交痛等生殖功能障礙均與腎關(guān)系密切，因此認(rèn)為內(nèi)異癥以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛是其發(fā)病的根本原因，血瘀則是其外在表現(xiàn)形式，亦是其發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因素[10]?，F(xiàn)代對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究主要主要集中在“在位內(nèi)膜決定論”[11]，即內(nèi)膜細(xì)胞在異位處生長(zhǎng)、發(fā)育、出血并引起臨床癥狀；免疫學(xué)機(jī)制：子宮內(nèi)膜為自身組織，它可能獲得免疫的一種脫失狀態(tài)，但是當(dāng)它離開(kāi)固有的位置進(jìn)入到特殊的地方，如腹腔，卵巢，那么它就會(huì)成為免疫的進(jìn)攻對(duì)象。已有臨床研究表明，異位癥患者發(fā)生自身免疫性疾病和內(nèi)分泌紊亂疾病及特異性疾病頻率較高[12]，其異位灶、外周血及腹腔液中存在多種非器官特異性自身抗體等證據(jù)亦可證實(shí)EM為自身免疫性疾病[13]；此外內(nèi)異癥病灶周期性的變化無(wú)疑是對(duì)EM為激素依賴性疾病最有力的證明。因此，內(nèi)異癥是多因素作用的疾病，這使得該疾病的治療和控制其復(fù)發(fā)具有一定的難度。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于需要保留生育功能的患者，但單純手術(shù)治療只能去除肉眼可見(jiàn)的病灶，對(duì)微小病灶、非典型病灶及浸潤(rùn)較深的病灶則無(wú)法徹底清除，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此術(shù)后聯(lián)合藥物進(jìn)行6個(gè)月的鞏固治療，減滅殘余病灶，控制復(fù)發(fā)具有必要性。目前最常用藥物為GnRH-a和孕三烯酮。由于GnRH-a費(fèi)用昂貴，助孕率較低[14]，尚未被廣泛應(yīng)用，孕三烯酮仍是內(nèi)異癥治療的一線用藥，其療效確切，但停藥后容易復(fù)發(fā)[15]，因此期待找到一種療效確切又能有效預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方法。本研究在腹腔鏡術(shù)后口服孕三烯酮的基礎(chǔ)上，順應(yīng)月經(jīng)陰陽(yáng)之消長(zhǎng)，在月經(jīng)期第14天，即“陽(yáng)漸長(zhǎng)”之“的侯”期給予補(bǔ)腎化瘀之方藥助陽(yáng)，有效提高了妊娠率，降低了復(fù)發(fā)率。方中：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、血竭活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，抗組織損傷，并通過(guò)抑制膠原合成，促進(jìn)其分解，從而使增生變性的結(jié)締組織轉(zhuǎn)化吸收，有效改善盆腔內(nèi)由于內(nèi)異癥所導(dǎo)致的粘連，纖維化狀態(tài)[16]；當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、紅藤、皂角刺破血化瘀，行氣活血止痛，并能增加細(xì)胞免疫原性，從而誘發(fā)或促進(jìn)機(jī)體對(duì)內(nèi)異癥病灶免疫排斥反應(yīng)[17]，與前組藥物協(xié)同具有抗炎、減輕術(shù)后盆腔粘連，抗血小板凝集，降低血液黏稠度的功效，與本研究結(jié)論一致；巴戟天、蛇床子、肉桂助腎陽(yáng)，以保證月經(jīng)陽(yáng)長(zhǎng)期體內(nèi)陽(yáng)氣的水平；方中適當(dāng)加用益氣之黃芪、黨參起到推動(dòng)所化之瘀血外泄之功，并有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫之效；經(jīng)期則重在化瘀通腑止痛之功，故加用蒲黃、五靈脂、大黃、枳實(shí)、延胡索等。在位子宮內(nèi)膜與異位子宮內(nèi)膜在雌、孕激素水平上存在差別[18]，方中蛇床子、丹參、巴戟天、蒲黃、當(dāng)歸等均具有植物雌激素作用，且對(duì)機(jī)體的雌、孕激素受體具有雙向調(diào)節(jié)作用[19]。

本研究結(jié)果證實(shí)補(bǔ)腎化瘀法可有效改善內(nèi)異癥患者微循環(huán)，降低全血黏稠度，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，促進(jìn)炎性滲出的吸收，對(duì)異位癥病灶及由病灶所引起的與周圍組織的粘連有積極的治療作用，并能調(diào)節(jié)女性的內(nèi)分泌功能，從而達(dá)到改善女性生殖狀態(tài)，提高內(nèi)異癥患者術(shù)后受孕率，有效降低了復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用以及進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Sharp-Timms KL.Endometrial anomalies in women with edometriosis [J].Ann NYAcad Sci,2001,943:131.

[2]Candiani GB,Fedele L,Vercellini P,et al.Repetitive conservative surgery for recurrence of endometriosis[J].Obstet Gynecol,1997, 77(2): 421-424.

[3]The Clevel and Clinic Foundation[EB/OL]:http//myclevelandclinic. org/ disorder/Endometriosis,2005.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9):645-647.

[5]趙莉,葉玉妹.不同方案中醫(yī)方案治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(6):43-45.

[6]李華軍,冷金花,郎景和,等.子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(1): 13-16.

[7]陳棣儀,石一復(fù).240例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2002,11(6): 424-426.

[8]金季玲.加味桂枝茯苓丸治療子宮內(nèi)膜異位癥95例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,21(6):27.

[9]黃金燕,魏紹斌.運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)研究子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候的探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2012,23(1):203-205.

[10]黃飛翔,叢慧芳.淺談腎和子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(3):107.

[11]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005, 40(1):3-4.

[12]滿玉晶,孫美意.子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(2):807-809.

[13]蔣紅清,李亞里.子宮內(nèi)膜異位癥免疫學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2006,33(2):79-82.

[14]Adsmson D,Frc SC,Faco G,et al.Endometriosis:Traditional perspectives,current evidence and future possibilities[J].Int J Fertil, 2001,46(3):151.

[15]豐靖卿、李兆艾.子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].贛南醫(yī)學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(3):474-475.

[16]儲(chǔ)永良.活血化瘀中藥對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2006,13(8):96-98.

[17]肖藝,丁青.紅藤的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(5):105-106.

[18]黃詩(shī)穎,楊曉宇.雌激素受體β與子宮內(nèi)膜異位癥關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)2012,17(2):300-302.

[19]朱迪娜,王磊.植物雌激素的研究進(jìn)展[J].中草藥,2012,43(7):1422-1429.

R711.71

：B

：1671-8194（2013）07-0099-03