醫(yī)院病歷管理與醫(yī)療質(zhì)量關系探討

關俊英

醫(yī)院病歷（Case History）是臨床醫(yī)師對患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療等臨床診療活動的真實記錄，是對患者疾病信息進行總結分析，嚴格按照固定格式和要求寫作、記錄疾病的情況[1-2]。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。醫(yī)院病歷質(zhì)量的好壞對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要影響，可較好反應在診療過程中醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的執(zhí)行和落實情況。醫(yī)療質(zhì)量一直是醫(yī)院追求的話題和目標，對于治療患者的病情、保障患者的健康具有重要意義。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理直接反應醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。筆者對我院運行病歷質(zhì)量管理進行分析，旨在探討醫(yī)院病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量之間的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院病歷來源主要從2008年5月～2009年5月新疆伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院危重疑難病歷中隨機抽取。2008年每周從運行病歷中抽取一次，但到2009年每周從運行病歷中抽取兩次。2008、2009年抽取的危重疑難病歷數(shù)分別為2600份和4500份，并且對這些病歷質(zhì)量進行分析，以探討醫(yī)院病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量兩者之間的關系。

1.2 運行病歷質(zhì)量管理標準和方法 運行病歷質(zhì)量管理標準主要依照衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。我院主要從病歷歸檔控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等幾種方面采用科學管理方法，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平[3]。

1.3 重點監(jiān)控對象 此次抽取的病歷主要為我院的危重疑難病歷，危重癥、疑難病例及二次手術等患者的病歷，專家會診、住院醫(yī)生查房、疑難病的討論等記錄情況，檢診斷結果規(guī)范情況，通過對這些情況的分析探討，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2008年抽取的危重疑難病歷2600份，其中有缺陷的病歷186份，病歷缺陷率7.15%；2009年抽取的危重疑難病歷4500份，其中有缺陷的病歷數(shù)125份，病歷缺陷率2.8%。2009年病歷缺陷發(fā)生率（2.8%）明顯低于2008年病歷缺陷發(fā)生率（7.15%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 病歷缺陷分布情況

3 討論

本次抽取的危重疑難病歷主要缺陷的項目有患者年齡不一致、入院時間不一致、病史缺患者或家屬確認簽名、住院患者授權委托書缺失、病歷字跡不規(guī)范、各類討論記錄形式化、病程記錄書寫不及時、病案首頁項目填寫不全以及手術記錄缺失等幾個方面。醫(yī)院主要從以下幾點加強對病歷的完善：加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控力度、落實上級醫(yī)師查房制度、引導年輕醫(yī)師執(zhí)法熟法、提高臨床醫(yī)生的責任心[4-6]。減少病歷缺陷發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)院運行病歷，有利于減少醫(yī)療風險，提高臨床治療效果。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是各個醫(yī)院常抓不懈的工作，加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控，對于在抽查時發(fā)現(xiàn)的問題，要及時糾正和補救，采取對應的措施和方法。因此，醫(yī)院病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的堅實基礎，醫(yī)院病歷質(zhì)量旨在提高醫(yī)療質(zhì)量水平，更好為患者服務，兩者關系相附相成，密不可分。

[1]鄭艷平，李曙光，唐峰.運行病歷的管理與醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案，2011，12(4)：20-22.

[2]林麗.加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控的做法與體會[J].中國病案，2010，11(2)：16-17.

[3]李洪德，付玉平，朱譜田.運行病歷缺陷分析與對策[C].第二十四屆航天醫(yī)學年會暨第七屆航天護理年會論文匯編，2008：541-544.

[4]陳琳玲，楊玲，曾寶玉.強化病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案，2005，6(6)：10-11.

[5]林秋玉.加強運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進[J].中國病案，2007，8(10)：25-27.

[6]翟高峰，陸文娟，張巧云.加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(4)：9-10.