標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷56例臨床分析

謝開俊

(辰溪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 懷化 419512)

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷56例臨床分析

謝開俊

(辰溪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 懷化 419512)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在救治重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將 112 例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各 56 例，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，對照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 觀察組術(shù)后 GCS評(píng)分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜ 0.05）；觀察組總生存率 82.14%，對照組總生存率 51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜ 0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可使腦組織得到充分減壓，從而明顯改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

顱腦損傷；重型；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的一種常見疾病，其病死率一直保持在30%～50%[1]，是目前所有創(chuàng)傷性疾病中病死率最高的病患。難以控制的嚴(yán)重腦水腫和惡性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致其病死率居高不下的主要原因。有研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有減壓充分、止血方便、有利于腦疝復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的死殘率[2]。2008年1月至2011年12月，我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)搶救重型顱腦損傷患者56例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共112例，男81例，女31例，年齡14～73歲，平均36歲，傷后至入院時(shí)間0.5～6h，平均3h；致傷原因：交通事故67例，高處墜落35例，打砸傷10例；著力點(diǎn)：枕部44例，額部28例，顳部24例，頂部16例；入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，其中瞳孔一側(cè)散大38例，雙側(cè)散大54例，正常20例。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：6～8分者60例，3～5分者52例。頭顱CT掃描顯示，廣泛性單側(cè)額顳葉挫裂傷49例，單側(cè)額顳頂葉挫裂50例，雙側(cè)額葉挫裂傷13例，同時(shí)伴有腦內(nèi)血腫和（或）硬膜下血腫者99例；中線結(jié)構(gòu)移位1.0～2.0cm者63例，＞2.0cm者49例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各56例，兩組患者的年齡、性別、出血部位、GCS評(píng)分及中線結(jié)構(gòu)移位等一般性資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)：采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣半弧型切口[3]，切口范圍：前至額部發(fā)際，后至頂結(jié)節(jié)后方3cm，距同側(cè)中線2cm。減壓骨窗面積約12cm× 15cm，在保證腦膜中動(dòng)脈完整的前提下，緩慢放出部分血性液，并常規(guī)咬除蝶骨返折部及額顳底側(cè)骨板，骨窗下緣盡可能平前顱窩底及中顱窩底，以顯露前顱窩底、中顱窩底、額葉、顳葉、頂葉，清除硬膜外血腫和硬膜下血腫，清除額葉、顳葉、頂葉的挫裂傷壞死腦組織以及顱內(nèi)血腫，進(jìn)行徹底止血。對照組采用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療：根據(jù)CT掃描所示創(chuàng)傷部位及血腫面積分別選擇額顳瓣、顳頂瓣或額瓣進(jìn)行開顱減壓，骨窗底部高于耳廓上方，骨窗面積約為6cm×8cm，弧形剪開硬腦膜后清除血腫并行壞死腦組織切除減壓。兩組術(shù)后均常規(guī)放置硬膜下引流管，給予消炎，止血、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物支持和改善微循環(huán)，必要時(shí)行亞低溫等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者術(shù)后1周內(nèi)的GCS、顱內(nèi)壓（ICP）、腦水腫、中線移位情況。并于傷后3個(gè)月按照GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定患者的預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS12.0軟件包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組GOS預(yù)后評(píng)分良好或中殘25例（GOS4～5分），重殘或植物生存狀態(tài)21例（GOS2～3分），死亡10例，總生存率82.14%，對照組GOS預(yù)后評(píng)分良好或中殘12例（GOS4～5分），重殘或植物生存狀態(tài)17例（GOS2～3分），死亡27例，總生存率51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表l 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[（χ—±s），n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)高壓[6]，其有效的救治措施就是通過手術(shù)進(jìn)行充分的內(nèi)外減壓，以迅速改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害[5]。本研究中，觀察組術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于對照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組總生存率82.14%，對照組總生存率51.79%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)果說明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。這主要是因?yàn)椋簶?biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)骨窗范圍大，可充分顯露額葉、顳葉、頂葉等受損部位。由于從顳葉底面減壓，骨窗位置低，能去除額、顳、頂硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫，清除壞死失活的腦組織，減壓充分，能促進(jìn)血液回流和腦脊液引流通暢，改善腦組織的血氧供應(yīng)，減輕了腦組織缺血性損害。而且減壓后易使顳葉鉤回疝自行復(fù)位，恢復(fù)其生理及解剖結(jié)構(gòu)，避免了腦組織由減壓窗疝出、嵌頓、壞死現(xiàn)象，減輕了急性腦膨出，從而有效地保護(hù)了腦功能，為后期顱骨修補(bǔ)創(chuàng)造了有利條件。

在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前時(shí)間的長短與患者的預(yù)后有直接關(guān)系，及時(shí)的手術(shù)減壓是提高療效、決定預(yù)后的關(guān)鍵，由于腦疝后不可逆性腦干損害的時(shí)限為3h，因此，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在腦疝后3h內(nèi)進(jìn)行，而且在其1h內(nèi)手術(shù)效果最佳，在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，可使用20%甘露醇250mL快速靜脈滴注以緩解顱內(nèi)高壓，并可防止因顱內(nèi)外壓力差過大所造成的腦組織損害。②懸吊硬膜于骨窗緣，防止同側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫，減少術(shù)中腦膨出的機(jī)會(huì)。③為使側(cè)裂血管充分減壓，應(yīng)將蝶骨嵴位置咬除至較低狀態(tài)。④如需減張修補(bǔ)硬膜，應(yīng)保留足夠的預(yù)留空間，否則，隨著腦組織的復(fù)位及腦水腫的加劇，可因硬膜縫合過緊而起不到減壓作用，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)復(fù)位緩慢甚至引起惡性腦腫脹的發(fā)生。⑤對于術(shù)前昏迷且GCS≤7分的患者，即使術(shù)后腦壓不高，仍需去除骨瓣以防術(shù)后發(fā)生腦水腫和遲發(fā)性水腫。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可使腦組織得到充分減壓，從而明顯改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1] 王忠誠.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究提倡規(guī)范化治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(2):133.

[2] 許進(jìn)昌.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)救治重型顱腦損傷80例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(8):1013-1015.

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381-383.

[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:381.

[5] 陳啟康,黃繼輝,蔡厚洪,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療合并腦疝形成的外傷性顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003,2(6):447-48.

[6]Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head.In:Yonmans JR.eds.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders,1990:2194-229.

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：1671-8194（2013）06-0085-02