河南大額補充保險與“大病保險”異同點分析
——兼論社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展

韓志奎 張秀玲 董振廷 毛 蕾

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

河南大額補充保險與“大病保險”異同點分析
——兼論社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展

韓志奎 張秀玲 董振廷 毛 蕾

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

河南省在實施職工基本醫(yī)保時，各統(tǒng)籌地區(qū)同步建立了大額醫(yī)療費補充保險制度；實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保時，18個地級市中有16個同步建立大額醫(yī)療費補充保險，自愿參加，個人（家庭）繳費。兩項補充保險運行穩(wěn)定，發(fā)揮了減輕群眾負(fù)擔(dān)的作用。目前社保與商保的矛盾焦點在于混淆與錯位，二者均有誤區(qū)。政府應(yīng)該集中精力辦好基本醫(yī)保，充分發(fā)揮其保大病的制度功能；社會特殊保障需求包括多種形式的補充保險應(yīng)該由市場去辦。

大額補充保險；“大病保險”

1 問題的提出

2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部等六部門發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號，以下簡稱六部門文件），提出在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，開展城鄉(xiāng)居民大病保險。2013年3月，河南省人民政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(試行)》（豫政辦[2013]22號），旨在貫徹六部門文件。

按照六部門文件和省政府的要求，洛陽、安陽開展城鎮(zhèn)居民“大病保險”試點，2013年完成試點，2015年全面推行。那么，“大病保險”推行后，河南實施多年的城鎮(zhèn)大額醫(yī)療費補充保險（以下簡稱“大額補充保險”）何去何從？二者有著怎樣的聯(lián)系與區(qū)別？大額補充保險多年來的經(jīng)辦運行如何，發(fā)揮了怎樣的作用？省醫(yī)療工傷保險協(xié)會組成課題組進(jìn)行了評估和總結(jié)，以期為下一步的工作提出對策建議。

表1 河南省大額醫(yī)療費補充保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

表2 河南省大額醫(yī)療費補充保險報銷水平

2 城鎮(zhèn)大額補充保險運行情況

河南省自1999年實施基本醫(yī)保制度以來，為妥善解決基本醫(yī)保最高支付限額以上醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)較重問題，全省各統(tǒng)籌地區(qū)同步實施了職工大額醫(yī)療費補充保險制度；2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施以來，18個省轄市中有16個（周口、許昌未建）建立大額補充保險。

政策規(guī)定：凡參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，可自愿選擇參加大額補充保險，職工大額補充保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)從70到132元不等；城鎮(zhèn)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)一般為成年人每人每年30元，未成年人每人每年10元（見表1）。

大額補充保險的支付范圍是：在 “三個目錄”范圍內(nèi)發(fā)生的超出基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費用。支付標(biāo)準(zhǔn)：按比例限額支付。職工大額補充保險報銷比例，18個省轄市中有16個達(dá)90%，2個市80%，支付金額最低的是周口市，為10萬元，最高的濮陽市達(dá)29萬元，加上基本部分，最高可報銷40萬元；居民大額補充保險的報銷比例在60%-90%，最高支付限額從5萬元到20萬元不等，基本加大額最高可報銷28萬元（見表2）。

2012年，開展城鎮(zhèn)居民大額補充保險的16個省轄市中，有11個市的大額補充保險資金收支平衡和結(jié)余（見表3）。

全省的大額補充保險多采用委托管理方式，即由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收保費，代表參保人員集體投保，商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)審核并支付醫(yī)療費。經(jīng)過多年實踐，大額補充保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，切實減輕了參保人員大額醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，取得了良好的社會效益。

表3 河南省大額醫(yī)療費補充保險運行情況

3 “大病保險”與大額補充保險的異同點

3.1 相同之處

角色相同。城鎮(zhèn)居民“大病保險”與大額醫(yī)療費補充保險都是基本醫(yī)療保險的補充，都是多層次醫(yī)療保障制度的組成部分。

用處相同。都是對重大疾病所導(dǎo)致的高額醫(yī)療費給予一定補償，減輕參保居民自負(fù)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

籌資標(biāo)準(zhǔn)基本相同。河南省城鎮(zhèn)居民大額補充保險的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在12-19元之間，而“大病保險”的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%左右，按照2013年城鎮(zhèn)居民年人均醫(yī)?；I資310元的6%計算，“大病保險”的年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為18.6元。

管理模式相同。大額補充保險主要委托商業(yè)保險公司管理，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司按照合同約定雙方的責(zé)任和義務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收大額補充保險費，商保公司負(fù)責(zé)醫(yī)療費用的審核和支付，自負(fù)盈虧?！按蟛”ｋU”要求商業(yè)保險公司承辦。

3.2 主要區(qū)別

籌資渠道與籌資方式不同。城鎮(zhèn)居民大額補充保險需由參保居民個人另行繳費，自愿參加；“大病保險”是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金中按比例劃撥，強(qiáng)制參加。

保障范圍不同。城鎮(zhèn)居民大額補充保險的支付范圍，是發(fā)生在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)并且超過居民醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費用，遵守基本醫(yī)?！叭齻€目錄”的相關(guān)規(guī)定?！按蟛”ｋU”的支付范圍為發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費，且超過城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入的部分，合規(guī)醫(yī)療費用不局限在“三個目錄”范圍內(nèi)。

保障水平不同。進(jìn)入城鎮(zhèn)居民大額補充保險的醫(yī)療費用，河南各統(tǒng)籌地區(qū)的報銷比例都在70%以上，最高達(dá)90%?！按蟛”ｋU”要求實際報銷比例不低于50%。

統(tǒng)籌層次不同。目前居民大額補充保險仍然是縣區(qū)級統(tǒng)籌，“大病保險”要求實行市級統(tǒng)籌。

4 兩個城市大額補充保險的政策演進(jìn)

4.1 安陽市

城鎮(zhèn)居民大額補充保險經(jīng)歷了四個階段。

第一階段：2008年7月1日至2009年12月31日?；I資標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年30元、未成年人每人每年10元，年度內(nèi)超過基本醫(yī)保最高支付限額2萬元以上的醫(yī)療費用報銷70%，最高報銷3萬元。全市參加大額補充保險46.93萬人，占居民醫(yī)保參保人數(shù)的60.24%，實際享受大額補充保險的174人，占0.03%；大額補充保險基金收入678.18萬元，支出173.21萬元，結(jié)余504.97萬元，結(jié)余率為74.46%，顯然過高。

第二階段：2010年1月1日至2011年7月31日。大額補充保險政策降低了待遇享受的門檻、提升了最高限額：將第一階段超過封頂線2萬元以上的醫(yī)療費用報銷70%調(diào)整為1萬元以上，最高報銷限額由3萬元調(diào)整為5萬元。結(jié)果，實際享受人數(shù)增加到914人，占0.28%。大額補充保險基金出現(xiàn)收不抵支：收入561.83萬元，支出729.90萬元，結(jié)余-168.07萬元，結(jié)余率為-29.91%。

第三階段：2011年8月1日起，進(jìn)一步完善大額補充保險政策，年度內(nèi)個人醫(yī)療費用超過1萬元以上的實行分段報銷：1-3萬元、3-5萬元、5萬元以上的，分別按30%、60%、90%的比例報銷，最高報銷限額5萬元。與第二階段相比，盡管最高報銷限額沒變，但總體報銷比例略有下降，大額補充保險基金運行趨于穩(wěn)定。2012年大額補充保險參保37.22萬人，占居民醫(yī)保參保人數(shù)的59.67%；實際享受1403人，占0.38%；大額補充保險基金收入743.73萬元，支出595.18萬元，結(jié)余148.55萬元，結(jié)余率為19.97%。個人負(fù)擔(dān)明顯減輕。顯然，這次政策調(diào)整比較科學(xué)，特別是分段報銷政策體現(xiàn)了管理細(xì)化。

第四階段：2013年安陽被確定為“大病保險”試點城市，但繼續(xù)執(zhí)行2012年的大額補充保險支付政策。區(qū)別是：大額醫(yī)療費補充保險從此更名為“大病保險”；不再另外收取大額補充保險費，個人只繳納基本醫(yī)保費，“大病保險”基金從基本醫(yī)?；鹬袆潛?。

4.2 洛陽市

洛陽市居民大額補充保險與安陽有相同之處，都是由個人另行繳費，而且從2012年開始，繳費標(biāo)準(zhǔn)完全相同，即18周歲以上成年人每人每年繳費30元，學(xué)生、未成年人以及被征地農(nóng)民每人每年繳費10元；待遇也比較接近，居民單次住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負(fù)擔(dān)超過6000元的，由大額補充保險按50%給予二次報銷，年度最高支付限額16萬元。2013年被確定為“大病保險”試點城市，但仍執(zhí)行2012年的大額補充保險待遇支付政策。

4.3 兩市大額補充保險經(jīng)辦方式

安陽實行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)署辦公，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費，代表參保人員向商業(yè)保險公司集體投保，商保公司負(fù)責(zé)資金的支付和管理，自負(fù)盈虧。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投資信息系統(tǒng)建設(shè)，與基本醫(yī)保同步即時結(jié)算。

洛陽市通過政府購買服務(wù)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)及大額補充保險醫(yī)療費用報銷業(yè)務(wù)委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，自負(fù)盈虧。2011年經(jīng)市政府研究，大額補充保險政策做出重大調(diào)整，對參保居民個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費實行“二次報銷”，商業(yè)保險公司認(rèn)為盈利率降低，單方面提出不再承辦此項業(yè)務(wù)。此后，城鎮(zhèn)居民大額補充保險業(yè)務(wù)全部由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

5 思考與建議

化解人民群眾的重特大疾病風(fēng)險，是一項系統(tǒng)工程，需要基本保障與多種形式的補充保障共同發(fā)力。這就要求我們正確處理政府與市場、基本醫(yī)保與補充保險等多方面的關(guān)系，營造共同發(fā)力的良好氛圍。我們這里僅就政府與市場的關(guān)系談?wù)剛€人觀點。

社會需求是多樣化、無止境的，世界上沒有萬能政府或無限責(zé)任政府。從這個角度說，政府只能保基本。因此，?；静皇腔蛑饕皇歉F與富、錢多錢少的問題，而是政府治理社會的一個基本原則。具體到醫(yī)療保險，政府的責(zé)任應(yīng)該管好辦好基本醫(yī)療保險，充分發(fā)揮其保大病的制度功能。至于社會的特殊保障需求包括各種形式的補充醫(yī)療保險，應(yīng)該交給市場去辦。

今天，矛盾的焦點是混淆與錯位，社保與商保都有誤區(qū)。

5.1 基本醫(yī)保的功能被無限延伸

報銷水平達(dá)到90%以上、最高支付限額達(dá)到幾十萬元，仍要大幅提高保障水平。對最高支付限額以上的醫(yī)療費用搞起了平均式的“二次報銷”，擠占了商保的發(fā)展空間。

5.2 補充保險不宜由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商保公司“各管一半”

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍開展了大額補充保險，負(fù)責(zé)保費征繳、信息系統(tǒng)建設(shè)等，并與商保公司聯(lián)席辦公，形成“我中有你、你中有我”的混亂現(xiàn)象。對此，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該放棄補充醫(yī)保經(jīng)辦，從征繳到支付由商保公司獨立完成?；踞t(yī)保與商業(yè)補充醫(yī)保在于搞好銜接，發(fā)揮合力，決非“各干一半”。

5.3 商業(yè)保險應(yīng)該著眼于特殊需求，走內(nèi)涵發(fā)展之路

商保公司總想從基本保險中得到部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，沒有集中精力去研究和滿足社會的特殊需求，立足點放偏了，應(yīng)該轉(zhuǎn)移重點——自己開發(fā)產(chǎn)品，擴(kuò)大市場份額。這才是商保的內(nèi)涵發(fā)展之路。從基本保險基金中劃出一塊讓商保公司搞營利性經(jīng)辦，加重了社保與商?；煜c錯位的程度，商保公司在實踐中出現(xiàn)的“利大就干、利小則退”的做法也令人擔(dān)憂。

[1]國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財政部,人力資源社會保障部,民政部.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]河南省人民政府辦公廳.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(試行)（豫政辦[2013]22號）[Z].2013.

[3]王東進(jìn).研究透徹 遠(yuǎn)離困惑[J].中國醫(yī)療保險,2013,60(9):5-8.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Systematic Comparison of Henan Large Supplementary Insurance and “Serious Illness Insurance”——with a Discussion of the Common Development of Social Security

and Commercial Insurance

Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

While the Henan Province implemented the employee basic medical insurance, large supplementary insurance was also established simultaneously in 16 cities in 18, with a policy of voluntary and personal-family based payment. Both of the supplementary insurances were operating stably, alleviated the medical cost burden of citizens. The contradiction between the social security and commercial insurance is the ambiguity of their concepts. The government should concentrate on the basic insurance, realize its function of financial support on serious illness, while the demand of special social security, including various type of supplementary insurance, could be operated by the market.

large supplementary insurance, serious illness insurance

Zhikui Han, Xiuling Zhang, Zhenting Dong, Lei Mao (Department of Human

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-19-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.3

2013-9-6

韓志奎，中國醫(yī)療保險研究會副會長，河南省醫(yī)療工傷保險協(xié)會會長，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。