論“二次報(bào)銷”的是與非

文/楊燕綏

論“二次報(bào)銷”的是與非

文/楊燕綏

楊燕綏清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)覆蓋大病特病。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心功能是分擔(dān)患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)。在有限的資金內(nèi)，如果能夠控制道德風(fēng)險(xiǎn)，做到用有限的基金購(gòu)買合理的醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)覆蓋治療周期長(zhǎng)和成本高的大病特病。中國(guó)在推行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的初期，因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的能力有限，不得不設(shè)立了年度支付的封頂線，排除了僅占千分之幾或萬分之幾的最需要幫助的人群。近期，因人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率過高，大病特病問題日益突顯，各地在社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，由此出現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”。這意味著，伴隨中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理能力的提高，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有可能覆蓋大病特病人群。

2.二次報(bào)銷需要加強(qiáng)治理。第一，何謂大病不能根據(jù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用來確定，去慫恿醫(yī)生開大處方，需要制定診療標(biāo)準(zhǔn)，建立大病特病目錄。第二，個(gè)人和家庭能否負(fù)擔(dān)自付部分，需要進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查，對(duì)困難家庭實(shí)行醫(yī)療救助。

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)覍野l(fā)生混淆概念的問題。一是將準(zhǔn)公共基金（俱樂部）視為公共基金，搞先行支付；二是將醫(yī)?；鹨暈楦＠?，碎片化使用，去支付門診小額藥費(fèi)、診療費(fèi)等，大幅降低醫(yī)?；鸱謸?dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力；三是在不能抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的條件下對(duì)大病特病實(shí)行普惠制，醫(yī)?；鸢踩赃M(jìn)一步下降，這將危及社會(huì)安全。