德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制探析

華 穎

（中國人民大學(xué)中國社會(huì)保障研究中心 北京 100872）

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制探析

華 穎

（中國人民大學(xué)中國社會(huì)保障研究中心 北京 100872）

德國醫(yī)療保險(xiǎn)談判以利益相關(guān)者的自治管理、共同參與為基礎(chǔ)，國家只提供法律框架和監(jiān)督，具體的實(shí)施和細(xì)節(jié)的擬定則交由自治管理的疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供者。這些彼此制衡的利益相關(guān)者通過不同層面的平等互動(dòng)、透明協(xié)商，取得共識(shí)和平衡點(diǎn)，共同治理醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。德國自治管理體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)談判在塑造國家、市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)間的理性關(guān)系，維系醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)部利益相關(guān)者的良性互動(dòng)，以及保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

德國；法定醫(yī)療保險(xiǎn)；自治管理；談判

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)(Gesetzliche Krankenversicherung,GKV)遵循團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、自治管理等基本原則，集中體現(xiàn)了其社會(huì)保險(xiǎn)的核心價(jià)值理念和極具特色的運(yùn)行機(jī)制。

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)很大程度上是通過相互制衡的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供給者之間的協(xié)商談判，并以訂立契約的方式得以組織和落實(shí)。談判雙方通過協(xié)商締結(jié)合同，擬定醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)節(jié)，共同治理醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，以保障被保險(xiǎn)人獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時(shí)也使醫(yī)療行為獲得適當(dāng)?shù)闹Ц丁Ｓ捎谡勁须p方往往都是自治管理的公法組織，它們之間的談判可以視為橫向的共同自治管理（Gemeinsame Selbstverwaltung）。與社會(huì)保險(xiǎn)自治管理原則一致，國家不直接介入談判，只為協(xié)商提供制度框架和法律監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)購買方與提供方通過透明的利益協(xié)商、平等的談判互動(dòng)，取得共識(shí)和平衡點(diǎn)。如果達(dá)不成一致意見，通常由中立的仲裁機(jī)構(gòu)裁決。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制具有典型代表性，值得細(xì)致研究。

1 德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)談判主體

在第三方付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)談判的主要參與者為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等服務(wù)供方。前者是法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金（Krankenkassen）及其協(xié)會(huì)，后者包括醫(yī)師、醫(yī)院及其協(xié)會(huì)，醫(yī)藥行業(yè)等多個(gè)主體。德國的門診與住院醫(yī)療服務(wù)分設(shè)，醫(yī)藥嚴(yán)格分業(yè)。門診服務(wù)由個(gè)人開業(yè)的全科或?qū)？漆t(yī)師提供，住院治療和日間手術(shù)服務(wù)由醫(yī)院提供，藥品由藥店提供。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各個(gè)醫(yī)療服務(wù)部門的談判規(guī)則也不盡相同。鑒于本文主要關(guān)注自治管理下的醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，故而以疾病基金與門診服務(wù)提供者之間的談判為論述重點(diǎn)。

作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方，全德目前有共六大類、134個(gè)相互競(jìng)爭(zhēng)、可供參保人自由選擇的疾病基金。每個(gè)疾病基金都是通過民主程序產(chǎn)生的管理委員會(huì)和理事會(huì)來進(jìn)行管理的，是有獨(dú)立公法法人地位和相應(yīng)權(quán)利及責(zé)任的自治管理主體。

作為門診服務(wù)的供方，全德現(xiàn)有約15萬法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師，為參保人提供全天候、高質(zhì)量、便捷的門診服務(wù)。醫(yī)師為參保者提供門診醫(yī)療服務(wù)并獲得報(bào)酬的前提是成為其所在州醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)的簽約成員，個(gè)體醫(yī)師由協(xié)會(huì)得以組織。在聯(lián)邦層面，法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師全國協(xié)會(huì)(KBV)是門診服務(wù)提供方的傘狀組織，全德17家州法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)是其法定成員。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)談判的框架

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判主要基于協(xié)會(huì)層面，以集體談判和訂立合同為主要特征，協(xié)商醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容與范圍、服務(wù)價(jià)格等。這種建立在協(xié)會(huì)基礎(chǔ)上的保險(xiǎn)談判機(jī)制又劃分為兩個(gè)基本層面，即聯(lián)邦和地區(qū)層面。聯(lián)邦層面的談判聚焦于制定框架性的規(guī)則，特別是對(duì)全德統(tǒng)一的醫(yī)保基本待遇范圍、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障措施等作出規(guī)定。地區(qū)層面的談判則更多地依據(jù)各地實(shí)際情況和地區(qū)差別，在附加服務(wù)、醫(yī)師報(bào)酬規(guī)則等方面進(jìn)行協(xié)商（見圖）。

2.1 聯(lián)邦層面

在聯(lián)邦層面，疾病基金和法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師之間協(xié)商的重要平臺(tái)是聯(lián)邦共同委員會(huì)（Gemeinsamer Bundesausschuss，G-BA）。在法律框架下，該委員會(huì)就醫(yī)療服務(wù)各部門（門診、住院、藥品）頒布指令。主要內(nèi)容是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇范圍和償付標(biāo)準(zhǔn)，并確保醫(yī)療服務(wù)充足、合適、有效率。法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金全國協(xié)會(huì)（GKV-SV）和法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師全國協(xié)會(huì)（KBV）作為聯(lián)邦共同委員會(huì)的成員單位，通過選派投票代表的方式參與實(shí)際決策過程。聯(lián)邦共同委員會(huì)本身以中立于疾病基金和服務(wù)提供方的角色發(fā)布指令，免除了利益團(tuán)體或國家監(jiān)督的過度干涉，其主要運(yùn)作功能在于通過具有法律強(qiáng)制力的指令，確保所有法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享有平等的基本醫(yī)療服務(wù)。

聯(lián)邦層面上的另一重要協(xié)商議題是門診治療項(xiàng)目的費(fèi)用目錄。GKV-SV和KBV依托聯(lián)邦共同委員會(huì)下設(shè)的估價(jià)委員會(huì)，共同參與設(shè)計(jì)和修訂門診醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，制定統(tǒng)一的費(fèi)用體系("Einheitlicher Bewertungsma stab"-EBM)。估價(jià)委員會(huì)對(duì)保險(xiǎn)待遇目錄中的每一項(xiàng)門診服務(wù)進(jìn)行詳細(xì)界定和描述，以點(diǎn)數(shù)的形式給每一項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)成本權(quán)重賦值，并就每點(diǎn)數(shù)代表的貨幣價(jià)格進(jìn)行協(xié)商。貨幣價(jià)格的計(jì)算綜合考慮醫(yī)生的勞動(dòng)、技術(shù)服務(wù)和辦公開銷。自2009年1月1日起，每一點(diǎn)數(shù)的貨幣指導(dǎo)價(jià)格確定為3.5001歐分。2010年上升為3.5048歐分。

2.2 州層面

圖 醫(yī)療保險(xiǎn)談判（門診服務(wù)）的框架

表 疾病基金視角下集體合同和選擇性合同的優(yōu)劣比較

在地區(qū)層面，州醫(yī)師協(xié)會(huì)和疾病基金及其協(xié)會(huì)，就醫(yī)師-疾病基金地區(qū)基本合同、附加服務(wù)、地區(qū)報(bào)銷規(guī)則、地區(qū)的點(diǎn)數(shù)價(jià)格、藥品供應(yīng)、可行性評(píng)估等進(jìn)行協(xié)商。值得注意的是，地區(qū)層面協(xié)商的關(guān)注點(diǎn)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的報(bào)酬支付等財(cái)務(wù)問題，而非參保者的待遇和醫(yī)療質(zhì)量。保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療質(zhì)量在聯(lián)邦層面上的統(tǒng)一確定可有效避免地區(qū)層面協(xié)商可能帶來的待遇差距，充分保障參保人的權(quán)益公平。

在州級(jí)層次上，各疾病基金與州醫(yī)師協(xié)會(huì)商定醫(yī)師報(bào)酬的預(yù)算總額，并向州醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行支付，再由州醫(yī)師協(xié)會(huì)按一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師提供的服務(wù)進(jìn)行審核、結(jié)算，再行分配。每年度，疾病基金與州醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，協(xié)商按參保人數(shù)計(jì)算的支付總額。各疾病基金支付給各州醫(yī)師協(xié)會(huì)的費(fèi)用，是基于常見病、多發(fā)病患病率的按人頭總額預(yù)付（MGV）。以上一年的人頭費(fèi)為基數(shù)，考慮常見病、多發(fā)病人群的分布和變化情況，參考物價(jià)指數(shù)、工資收入變化等因素，由疾病基金與各州醫(yī)師協(xié)會(huì)談判確定當(dāng)年的人頭費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，再乘以實(shí)際參保人數(shù)，即為MGV費(fèi)用。全德MGV的費(fèi)用規(guī)模每年約為300億歐元。

3 雙重合同系統(tǒng)：集體合同和選擇性合同

德國的門診服務(wù)合同由兩個(gè)存在部分競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的系統(tǒng)組成：集體合同(§ 83 SGB V)和選擇性合同(§§ 73b,c and 140a ff. SGB V)。

在聯(lián)邦和地方層面簽訂集體合同以外，各疾病基金與醫(yī)療服務(wù)提供方還可以協(xié)商并簽訂選擇性的個(gè)體合同。2004年的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案，允許疾病基金與服務(wù)提供者簽訂選擇性合同，同時(shí)可向被保險(xiǎn)人提供多樣的費(fèi)率選擇。疾病基金由此獲得了部分附加的購買力和談判能力，可以選擇與單個(gè)醫(yī)生或部分醫(yī)生群體締結(jié)服務(wù)合同。另外，疾病基金還可以與藥商就折扣進(jìn)行談判，這使得疾病基金有動(dòng)力去促進(jìn)醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代化，促使醫(yī)療服務(wù)供方提高效率和質(zhì)量。

選擇性合同的引入，旨在與集體合同形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。選擇性合同中涉及的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)不能低于集體合同中所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，只能在集體性合同的基礎(chǔ)上錦上添花，以滿足參保者更高的醫(yī)療服務(wù)需求（見表）。

目前，選擇性合同的數(shù)目和由其提供的醫(yī)療服務(wù)非常有限。2011年，僅有13%的法定醫(yī)療保險(xiǎn)支出流向選擇性合同。絕大部分的醫(yī)療服務(wù)還是繼續(xù)在傳統(tǒng)的方式下,通過醫(yī)師協(xié)會(huì)與疾病基金簽訂集體合同的方式而提供。但從長期來看，選擇性合同有較大的發(fā)展空間。原因是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的厘定現(xiàn)在歸于聯(lián)邦政府，以繳費(fèi)率高低為表現(xiàn)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)沒有了 ，基金間競(jìng)爭(zhēng)的重點(diǎn)可能是在醫(yī)療服務(wù)供給上。從這個(gè)角度看，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂的選擇性合同作為基金競(jìng)爭(zhēng)力的區(qū)分指標(biāo)，可能在今后發(fā)揮更重要的作用。

[1]BECKER, Ulrich, BUSSE, Reinhard. 2007. Social Security Systems in Germany – Status Quo and Recent Developments. MPISoc Working Paper 2/2007.

[2]Burau, V. Negotiating Reform at an Arm’s Length from the State: Disease Management Programmes and the Introduction of Clinical Standards in Germany. Health Economics, Policy and Law, 4 (3), pp. 347-365. 2009.

[3]Gerlinger, Thomas. Health Care Reform in Germany [J]. German Policy Studies 6(1):107-142. 2010.

[4]Ognyanova, Diana and Reinhard Busse. Health Fund now operational. Health Policy Monitor, May 2009. Available at http://www.hpm.org/survey/de/a13/3.

[5]Saltman R. B., Busse R., Figueras J. Social health insurance systems in western Europe [M]. Buckingham, Open University Press, 2004.

[6]Schwartz, F.W. and Busse, R. Fixed budgets in the ambulatory care sector: the German experience, in F.W. Schwartz, H. Glennerster and R.B. Saltman (eds) Fixing Health Budgets: Experience from Europe and North America [M], pp. 93–108. London: Wiley. 1996.

[7]Tanja Klenk , Philine Weyrauch & Alexander Haarmann. Beyond Policy Reforms: Governance Reforms in the Health Insurance Sector - Germany, France, and the Netherlands Compared. ERI Working Paper Series 08-09. 2008.

[8]Wendt C., Rothgang H., Helmert U. The selfregulatory German health care system between growing competition and state hierarchy. TranState Working Papers, 32, 2005.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Negotiation Mechanism under the Self-governing System in German Statutory Health Insurance Ying Hua

( Social Security Research Center, Renmin University of China, Beijing, 100872)

Germany operates its health insurance negotiation on the basis of the self-governance system and joint participation of stakeholders. The state provides only the framework and supervision, leaving the implementation and detailing to the self-governing institutions of sickness funds and healthcare providers. Through the interactions and negotiations on diff erent levels, these stakeholders agree on a series of issues and reach a balance of interests. The negotiation under the self-governing system in German statutory health insurance plays a crucial role in shaping rational relationships among the state, market and health insurance system, maintaining benefi cial interactions among stakeholders, ensuring an eff ective and stable health insurance system.

Germany, statutory health insurance, self-governance, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.20

2013-4-15

華穎，中國人民大學(xué)2010級(jí)博士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)理論與政策，社會(huì)保險(xiǎn)管理體制，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與災(zāi)害問題等。