醫(yī)保經(jīng)辦管理專業(yè)化建設(shè)亟待規(guī)范
——基于福建省現(xiàn)狀分析

梁 棟宋建華官孝熙

（1福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福州 350108;2福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 福州 350003）

醫(yī)保經(jīng)辦管理專業(yè)化建設(shè)亟待規(guī)范
——基于福建省現(xiàn)狀分析

梁 棟1宋建華2官孝熙2

（1福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福州 350108;2福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 福州 350003）

通過對(duì)福建省醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，現(xiàn)有人員學(xué)歷構(gòu)成不合理，激勵(lì)機(jī)制、培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系缺失等問題。加快醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)，要建立相應(yīng)的制度和機(jī)制，取消“參公”管理等不合時(shí)宜的管理制度，將目前的行政化還原為專業(yè)化。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理；人才培養(yǎng)；專業(yè)化

醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才是指在政府部門、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等單位從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專門人才。建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”的新形勢，對(duì)經(jīng)辦管理人員的專業(yè)化水平提出了緊迫要求。本文基于對(duì)福建省的專項(xiàng)調(diào)查，分析醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員專業(yè)化建設(shè)現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 資料來源與方法

本研究以福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)（包括醫(yī)保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、福州市各大醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、部分商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的在職人員及部分高校教師代表為主要調(diào)查對(duì)象。采用問卷及統(tǒng)計(jì)表兩種形式，共發(fā)放問卷403份，統(tǒng)計(jì)表70份，其中問卷回收403份，有效問卷382份，回收率為100%，有效率為94.79%；統(tǒng)計(jì)表回收70份，有效統(tǒng)計(jì)表70份，統(tǒng)計(jì)總?cè)藬?shù)為1284人。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)人才現(xiàn)狀

1.2.1 性別、年齡構(gòu)成

回收的382份問卷中，男性168名，女性214名，男女比例約為1：1.3。從年齡構(gòu)成看，最小為21歲，最大為60歲。如圖1所示，在職人員年齡結(jié)構(gòu)總體較為合理。

1.2.2 學(xué)歷構(gòu)成

圖 在職人員年齡構(gòu)成

在調(diào)查的1284名在職人員中，具有高中及以下學(xué)歷57人（占4.44%），中專學(xué)歷118人（占9.19%），大專學(xué)歷464人（占36.14%），本科學(xué)歷630人（占49.07%），研究生及以上學(xué)歷15人（占1.17%）。由表1可見，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大多數(shù)醫(yī)保管理人員都達(dá)到本科學(xué)歷；設(shè)區(qū)市及縣（區(qū)、市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大中專比例有所增加。全省各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的研究生學(xué)歷普遍偏少。

1.2.3 專業(yè)背景

從表2可見，醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)在職人員中，醫(yī)保專業(yè)（含方向）畢業(yè)的僅有15人，占總數(shù)的1.17%；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)219人，占17.06%；藥學(xué)專業(yè)62人，占4.83%；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)類專業(yè)317人，占24.69%；文秘（含中文類）專業(yè)57人，占4.44%；計(jì)算機(jī)信息類專業(yè)134人，占10.44%。其他如電子工程、電子商務(wù)、物流管理、心理學(xué)等專業(yè)畢業(yè)的有480人，占總數(shù)的37.38%。調(diào)查顯示，排在前三位的專業(yè)分別是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)類專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和計(jì)算機(jī)信息類專業(yè)。

表1 福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員學(xué)歷構(gòu)成（人數(shù)單位：人；比例單位：%）

表2 福建省醫(yī)療保險(xiǎn)人才專業(yè)背景（人數(shù)單位：人；比例單位：%）

1.2.4 職稱情況

在445名已評(píng)職稱的省醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的在職人員中，初級(jí)職稱191人，中級(jí)職稱218人，副高級(jí)職稱26人，正高級(jí)職稱10人；而839人（占65.34%）則尚未評(píng)定任何職稱，職稱已評(píng)和未評(píng)比例接近1：2，具體比例構(gòu)成如圖2。已評(píng)職稱主要是醫(yī)師、藥師等醫(yī)學(xué)、藥學(xué)類，經(jīng)濟(jì)師、會(huì)計(jì)師等經(jīng)濟(jì)類以及網(wǎng)絡(luò)工程師等工程技術(shù)類專業(yè)技術(shù)職稱，初、中、高三級(jí)職稱的比例約為5：6：1。

1.2.5 現(xiàn)有培訓(xùn)情況

在382名被調(diào)查者中，近3年內(nèi)有133人參加了1-2次醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)，64人參加3-4次培訓(xùn)，100人參加5次及以上的培訓(xùn)，85人從未參加過任何醫(yī)保培訓(xùn)（見圖3）。

當(dāng)問及所參加的醫(yī)保相關(guān)培訓(xùn)與自身的實(shí)際需求是否相一致時(shí)，有353人認(rèn)為二者相一致，占總數(shù)的92.41%；29人則表示所參加的培訓(xùn)與自身的實(shí)際需求不一致，占總數(shù)的7.59%。有276名被調(diào)查者認(rèn)為目前由單位組織的醫(yī)保培訓(xùn)或?qū)W習(xí)機(jī)會(huì)太少，無法滿足自身需求，該比例占總數(shù)的72.25%。

1.2.6 繼續(xù)教育需求

如圖4所示，在學(xué)歷繼續(xù)教育需求方面，大部分被調(diào)查者（252人，65.97%）表示有學(xué)歷再教育的需求。其中：大專學(xué)歷有再教育需求的6人，占2.38%；大學(xué)本科學(xué)歷有再教育需求的85人，占33.73%；研究生學(xué)歷有再教育需求的113人，占44.84%。還有48人則表示有其他方式的繼續(xù)教育需求，占19.05%。另有130人無繼續(xù)教育需求。

圖2 在職人員職稱情況

圖3 最近3年內(nèi)參加醫(yī)保相關(guān)培訓(xùn)情況

圖4 在職人員學(xué)歷再教育需求情況

2 問題分析

2.1 學(xué)歷構(gòu)成不合理

從表1看出，省醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)在職人員的學(xué)歷大多集中在大專和本科階段（將大專和本科學(xué)歷視為中等層次學(xué)歷），而研究生及以上的高層次學(xué)歷和高中及以下的低層次學(xué)歷均占少數(shù)，高、中、低三個(gè)層次學(xué)歷的人才比例為1：73：12，即高層次學(xué)歷人才在整個(gè)醫(yī)保人才隊(duì)伍中所占比例相對(duì)不足。隨著醫(yī)改的不斷深入，社會(huì)對(duì)醫(yī)保人才的專業(yè)素質(zhì)要求逐漸提升，醫(yī)改中的深層次矛盾集中暴露，改革的難度加大。這就需要具有豐富專業(yè)知識(shí)的高學(xué)歷醫(yī)保人才來承擔(dān)相應(yīng)的工作。福建省目前平均每100名醫(yī)保從業(yè)人員中僅1.17名研究生及以上的高層次學(xué)歷人才，顯然太少。另一方面，畢業(yè)于醫(yī)療（社會(huì)）保險(xiǎn)專業(yè)或公共事業(yè)管理專業(yè)（醫(yī)療保險(xiǎn)方向）的主要對(duì)口專業(yè)人才更加短缺，不利于醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 激勵(lì)機(jī)制缺失

醫(yī)保人才隊(duì)伍中尚未形成長效激勵(lì)機(jī)制。首先，醫(yī)保系統(tǒng)沒有專門的職稱評(píng)定體系，使得許多想進(jìn)行職稱評(píng)定的人員要么空等，要么轉(zhuǎn)而評(píng)定其他系列的職稱，已成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍發(fā)展的一大瓶頸。其次，近年醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)開始實(shí)行參照公務(wù)員管理，取消了醫(yī)保系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘，這種單一的激勵(lì)機(jī)制使晉升空間受限，一定程度上挫傷了醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位人員的積極性，醫(yī)保人才的增值性也無從體現(xiàn)，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的良性發(fā)展。

2.3 繼續(xù)教育缺失

在社會(huì)醫(yī)保制度實(shí)施初期，大量非醫(yī)保專業(yè)人員進(jìn)入醫(yī)保隊(duì)伍。在提升全民醫(yī)保質(zhì)量的新形勢下，從業(yè)人員的繼續(xù)教育顯得尤為重要和緊迫。但在上述調(diào)查結(jié)果中可以看出，規(guī)范、系統(tǒng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)機(jī)制恰恰嚴(yán)重缺失，制約了醫(yī)保工作人員專業(yè)水平的提高。

3 對(duì)策建議

3.1 將醫(yī)保經(jīng)辦管理作為一項(xiàng)專業(yè)來建設(shè)

在我國，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠及十幾億人口的最大民生工程，與之相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理則是一項(xiàng)涉及學(xué)科多、技術(shù)含量高的新興管理專業(yè)。特別是在由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的新階段，對(duì)經(jīng)辦管理人員的專業(yè)水平要求也隨之提高。從經(jīng)辦管理人員“參公”管理、高校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)設(shè)置短缺、繼續(xù)教育培訓(xùn)平臺(tái)空缺、無醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審體系和機(jī)制等種種跡象看，我國尚未把醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理視為專業(yè)對(duì)待，而是將其看成一般的行政事務(wù)工作。這是制約醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理人員成長的體制原因所在。對(duì)此，經(jīng)辦管理系統(tǒng)和醫(yī)院醫(yī)保辦的廣大工作人員迫切要求從學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘等方面，建立規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理專業(yè)培養(yǎng)培訓(xùn)和管理體系，改變目前專業(yè)化的要求迫切與專業(yè)建設(shè)缺位的矛盾狀況，從民生大計(jì)高度加緊培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理專業(yè)隊(duì)伍。醫(yī)療保險(xiǎn)專家也把專業(yè)化與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職業(yè)化、法人化改革并重看待。包括經(jīng)辦系統(tǒng)在內(nèi)的社會(huì)各界，已深感經(jīng)辦管理的專業(yè)化能力難以適應(yīng)建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡男乱?。目前的關(guān)鍵問題在于改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會(huì)分工的視覺錯(cuò)位——將其由行政化還原為專業(yè)化。“參公”管理極易導(dǎo)致內(nèi)生動(dòng)力的喪失，成為專業(yè)化建設(shè)的體制阻力，亟待取消。并改變由此導(dǎo)致的“只管使用、不管培養(yǎng)”的現(xiàn)狀，盡快納入專業(yè)化建設(shè)軌道。

3.2 建立專業(yè)化建設(shè)的管理制度和機(jī)制

專業(yè)化建設(shè)要有必要的制度作保障和必要的機(jī)制來促進(jìn)。根據(jù)人才管理的通常做法，經(jīng)辦管理人員首先要建立準(zhǔn)入制度，實(shí)行持證上崗，把好進(jìn)口關(guān)，優(yōu)先錄用醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員或相近的社會(huì)保障專業(yè)人員進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理崗位?？山梃b國外的醫(yī)療保險(xiǎn)資格認(rèn)證體系，如美國醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（Health Insurance Association of America, HIAA）所組織的資格認(rèn)證考試，通過考試評(píng)定一定的等級(jí)，與工資、聘任掛鉤，以此提高醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員的工作積極性和醫(yī)保管理的整體效益，適應(yīng)我國醫(yī)療保障對(duì)專業(yè)人才的需要。不宜再招用非醫(yī)保專業(yè)或無任何專業(yè)特長的人員。其次要建立培養(yǎng)培訓(xùn)制度，一方面，高校要設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)后備人才培養(yǎng)通道，并作為經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)進(jìn)人的主要來源；另一方面，要通過建立培訓(xùn)基地的方式，對(duì)在崗經(jīng)辦管理人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，為提高其專業(yè)水平并晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)創(chuàng)造條件。第三是建立考核與晉升機(jī)制，通過初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的晉升，讓經(jīng)辦管理人員有奔頭，讓“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)有高素質(zhì)人才保障。

[1]滕航.我國本科醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程設(shè)置及教學(xué)安排[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2002(1):10-11.

[2]劉海蘭.論我國醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)存在的問題[J].科技資訊,2008(20):221.

[3]中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部.2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/page.do?pa=40 2880202405002801240882b84702d7&guid=62bfe5a6 94194d7fb1a9cbb840fce896&og=8a81f0842d0d556d0 12d111392900038, 2012-06-05.

[4]福建省人力資源和社會(huì)保障廳.定點(diǎn)醫(yī)院查詢[EB/OL]. http://ylbx.fjlss.gov.cn/action/rdzt/list.a ction?zlid=591&mid=637,2012-08-02.

[5]北方網(wǎng).截至2011年底我國基本醫(yī)保覆蓋十三億人[EB/OL]. http://news.enorth. com.cn/system/2012/02/09/008620614. shtml,2012-02-09.

[6]肖海娟,連曉敏,韓全意.醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員從業(yè)現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院,2010,14(9):27-30.

[7]謝俊明,楊慕真,涂一平.淺談系統(tǒng)化和職業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的人才培養(yǎng)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(9):41-42.

On the Standardization of Professional Constriction in Medical Insurance Management——Based on a Case Study in Fujian Province

Dong Liang1, Jianhua Song2, Xiaoxi Guan2(1Public Health School of Fujian Medical University,Fuzhou,350108;2Social Medical Insurance Association of Fujian Province,Fuzhou,350003)

Via a survey on the present situation of medical insurance talents in Fujian province, this paper finds a severe shortage of professional talents in medical insurance and the structure of staffs’ educational background is disproportionate. Meanwhile there is a deficiency in motivation mechanism and system for training and further education. In order to accelerate the cultivation of professional talents, it is advisable to build up corresponding mechanisms, abolish inappropriate management systems like “management in the reference of civil servants” and de-administrate to professionalism.

management in medical insurance, talent cultivation, professionalism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.12

2012-11-6

梁棟，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與社會(huì)醫(yī)學(xué)系講師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理（醫(yī)療保險(xiǎn)）。