醫(yī)保藥目使用效果影響因素初探

冷明祥胡大洋萬 彬程向前

（1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保基金管理中心 南京 210003；3江蘇省人民醫(yī)院 南京 210029；4南京市第二醫(yī)院 南京 210003）

醫(yī)保藥目使用效果影響因素初探

冷明祥1胡大洋2萬 彬3程向前4

（1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保基金管理中心 南京 210003；3江蘇省人民醫(yī)院 南京 210029；4南京市第二醫(yī)院 南京 210003）

臨床治療指標(biāo)、醫(yī)療衛(wèi)生支出、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比、生命質(zhì)量指數(shù)是國內(nèi)外制定和調(diào)整醫(yī)保藥品目錄的主要依據(jù)。醫(yī)保藥品目錄效果的影響因素包括藥品與臨床使用符合度、患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕程度、醫(yī)療行為控制程度、醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等。經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保制度、診療水平是影響醫(yī)保藥品目錄使用的客觀因素，醫(yī)保管理水平、醫(yī)患雙方合理用藥意識(shí)則是可控因素。

醫(yī)保藥品目錄；使用效果；影響因素

1 制定、調(diào)整醫(yī)保藥品目錄的影響因素

國內(nèi)外研究表明，醫(yī)保藥品目錄的制定，需要在結(jié)合本國國情、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ幕A(chǔ)上，考慮備選藥物的以下指標(biāo)：（1）臨床治療指標(biāo)，即評(píng)價(jià)藥物臨床安全性、有效性，在同類產(chǎn)品中的優(yōu)越性。該指標(biāo)由臨床醫(yī)生、藥理和藥劑專家評(píng)估。（2）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，即藥品進(jìn)入目錄后，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的影響程度。此項(xiàng)指標(biāo)由醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員評(píng)估。（3）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比，從國外醫(yī)保藥品目錄制定實(shí)踐來看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)保藥品目錄的制定中具有非常重要的作用。該指標(biāo)由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)。（4）生命質(zhì)量指數(shù)(Quality of Life)，由臨床醫(yī)生和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家共同評(píng)估。鑒于制藥企業(yè)對(duì)其自身產(chǎn)品前期已做了大量研究，且積累了豐富數(shù)據(jù)，按照國際慣例，對(duì)以上指標(biāo)的評(píng)估資料一般由制藥企業(yè)提供。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄原則上每2年調(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保藥品目錄也進(jìn)行同步調(diào)整，醫(yī)保藥品目錄的新藥增補(bǔ)工作則每年進(jìn)行一次。同時(shí)，在醫(yī)保藥品目錄中的藥品，有下列情況之一的，應(yīng)從目錄中刪除：國家食品藥品監(jiān)管局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)的、吊銷進(jìn)口藥品注冊(cè)證的、禁止生產(chǎn)、銷售和使用的；經(jīng)主管部門查實(shí)，在生產(chǎn)、銷售過程中有違法行為的；在評(píng)審過程中有弄虛作假行為的。此外，對(duì)一些循證醫(yī)學(xué)證明無效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的藥品及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以支付的藥品，也予以調(diào)出。

2 醫(yī)保藥品目錄效果的影響因素

2.1 藥品與臨床使用符合度

即醫(yī)保藥品目錄中的藥品，應(yīng)能夠滿足臨床基本用藥需求，同時(shí)安全、有效，相比于同類藥品價(jià)格更加低廉。

2.2 患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕程度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始終把維護(hù)參保人利益，減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)作為重要目標(biāo)之一。相應(yīng)地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)保藥品目錄的有效執(zhí)行，最終減輕醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.3 醫(yī)療行為控制程度

醫(yī)保藥品目錄對(duì)醫(yī)療行為（合理用藥、規(guī)范治療）具有一定的規(guī)范作用。對(duì)醫(yī)保藥品目錄有較高執(zhí)行力的醫(yī)務(wù)人員，始終以患者利益為第一位，更多地選擇醫(yī)保目錄中報(bào)銷比例高、價(jià)格低、療效好、安全性高的藥品。反之，則會(huì)選擇報(bào)銷比例低、甚至目錄外的高價(jià)藥品以獲得較高經(jīng)濟(jì)效益。

2.4 醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)?；鹨欢ǔ潭壬蠜Q定著醫(yī)保藥品目錄中藥物的種類、數(shù)量及給付比例。醫(yī)保藥品目錄的執(zhí)行情況也與醫(yī)保基金的運(yùn)行息息相關(guān)：若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的選擇醫(yī)保藥品目錄中質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，就會(huì)提高基金運(yùn)行效率。反之，則會(huì)給基金運(yùn)行帶來風(fēng)險(xiǎn)。

表1 調(diào)查地區(qū)2009年樣本醫(yī)院門診、住院人(次）均費(fèi)用及藥品費(fèi)用（單位：元）

表2 調(diào)查地區(qū)2011年樣本醫(yī)院門診、住院人(次）均費(fèi)用及藥品費(fèi)用（單位：元）

圖 2011年蘇北（淮安）、蘇中（泰州）和蘇南（常州）地區(qū)醫(yī)?；颊咦愿侗壤?）

3 醫(yī)保藥品目錄使用的影響因素

3.1 客觀因素

3.1.1 經(jīng)濟(jì)水平

如果一個(gè)地區(qū)社會(huì)進(jìn)步和物質(zhì)生活水平較高，相比于其他地區(qū)，居民對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和理解也較深刻，患者健康需求也就相應(yīng)較高。筆者通過對(duì)江蘇5地（南京、常州、泰州、淮安及江陰）的定性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平與患者健康需求有密切關(guān)系：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，醫(yī)療需求也較高；同一地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較好的患者就診時(shí)，主觀上更希望使用昂貴的、目錄外的藥物。

3.1.2 醫(yī)保制度與保障水平

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、政府補(bǔ)助水平也較高，醫(yī)?；鸪湓?，醫(yī)療保障待遇較高。相應(yīng)地，患者的醫(yī)療需求得到更大釋放。

如經(jīng)濟(jì)水平較高的常州，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)泰州、淮安2地區(qū)最高（見表1、表2）；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)，醫(yī)保藥品目錄中主要種類藥品的自付比例也較低：總體看，相比于泰州、淮安，常州平均自付比例最低（見圖）。從全省范圍看，住院新農(nóng)合患者平均補(bǔ)償比為50%左右，筆者對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的江陰兩家醫(yī)院（分別為三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院）主要種類疾病自付比進(jìn)行測(cè)算發(fā)現(xiàn)，其新農(nóng)合患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)低于全省平均水平（見表3）。

表3 江陰市兩醫(yī)院2011年新農(nóng)合住院病人5種疾病藥品費(fèi)用情況

表4 調(diào)查地區(qū)2011年樣本醫(yī)院門診次均費(fèi)用以及住院人均費(fèi)用增長情況

3.1.3 醫(yī)療資源與診療水平

由于經(jīng)濟(jì)水平差異，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡，在公立醫(yī)院改革中扮演重要角色的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)展在很大程度上受制于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和自身補(bǔ)償能力。如經(jīng)濟(jì)水平較高的江陰，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備齊全（政府投入配置檢查設(shè)備）、醫(yī)生素質(zhì)較高（政府每年資助300名鄉(xiāng)村醫(yī)生提高學(xué)歷），就診患者較多，醫(yī)療資源得到了較優(yōu)化配置。與此同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥物也較多，其對(duì)目錄的執(zhí)行效果相應(yīng)較好。

3.2 可控因素

3.2.1 醫(yī)保管理水平

作為醫(yī)保藥品目錄的管理者，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)控力度直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行目錄的能力。如常州醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，除了次均費(fèi)用外，對(duì)醫(yī)保目錄外藥品的使用也有嚴(yán)格限制：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥品的使用率不得高于12%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于10%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于8%。從實(shí)際效果來看，常州醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品目錄的執(zhí)行效果是較好的。

醫(yī)保支付制度也與醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行情況緊密相關(guān)。如泰州醫(yī)保支付采用較為普遍的“總量控制，按月結(jié)算”，從整體情況看，泰州的醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度較大，控制效果不好（見表4）。常州醫(yī)保采用“按服務(wù)單元支付（長期治療的慢性病患者、精神病患者）、總額預(yù)算”等混合支付方式，同時(shí)根據(jù)專科患者的數(shù)量對(duì)住院治療費(fèi)用、結(jié)算控制指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。從實(shí)際效果看，常州地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用控制較好（見表4），同時(shí)由于常州對(duì)目錄外藥品的使用也有嚴(yán)格限制，其患者平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)較低（見圖）。南京住院醫(yī)療費(fèi)用采用限額支付，通過對(duì)該市某三甲醫(yī)院醫(yī)保、自費(fèi)患者住院人均藥品費(fèi)用研究發(fā)現(xiàn)：2011年醫(yī)保患者人均住院藥品費(fèi)用相比2009年下降4.81%，而自費(fèi)患者住院藥品費(fèi)用增幅達(dá)4.51%，從效果看，這種支付方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺建立起院內(nèi)臨床科室醫(yī)?？己梭w系，醫(yī)保患者費(fèi)用控制較好。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為

由于醫(yī)患之間“信息不對(duì)稱”、“委托代理”、醫(yī)療服務(wù)提供者技術(shù)壟斷等客觀原因的存在，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為直接影響醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行效果。筆者此次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都意識(shí)到對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥物合理使用規(guī)范培訓(xùn)的重要性。然而，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥分析中卻發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在濫用抗生素（三聯(lián)使用）等現(xiàn)象，影響了醫(yī)保藥品目錄制定的初衷。此外，部分醫(yī)務(wù)人員也傾向使用乙類藥品、高價(jià)藥品。

3.2.3 患者的主觀意識(shí)

患者是藥品市場(chǎng)的需方，患者的主觀意識(shí)會(huì)直接影響藥品使用。部分知識(shí)水平較高、對(duì)健康常識(shí)有了解的患者，往往通過與醫(yī)務(wù)人員協(xié)商的方式確定自身用藥；部分經(jīng)濟(jì)條件較好的患者主觀認(rèn)為，價(jià)格昂貴的藥品是最好的，會(huì)自愿選擇醫(yī)保藥品目錄外的自費(fèi)藥品。此外，作為個(gè)體，疾病的特異性往往會(huì)影響到藥物的使用，如患者對(duì)抗生素的耐藥性較強(qiáng)，醫(yī)生就只能選擇自付比例較高的二線藥品等。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)因素

醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系著醫(yī)、患、保三方利益，醫(yī)保的管理是三方博弈的過程。在目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其醫(yī)療行為直接影響著醫(yī)保目錄的執(zhí)行。如仍有一些醫(yī)務(wù)人員違規(guī)開大處方，開沒有明確適應(yīng)癥、醫(yī)保目錄中輔助性用藥復(fù)合輔酶等，甚至濫用抗生素、使用高價(jià)藥品謀取經(jīng)濟(jì)利益等。對(duì)于患者，為自身利益最大化考慮，浪費(fèi)與騙取醫(yī)保基金的行為也較普遍。

此外，藥品價(jià)格虛高也不容忽視。醫(yī)保藥品目錄中的藥物尤其是高檔、貴重藥品的多少直接影響著目錄的執(zhí)行效果。所以，應(yīng)從各個(gè)環(huán)節(jié)控制藥品價(jià)格，并消除由于藥品價(jià)格不同而在同一批零差價(jià)率下獲利不同的情況，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的差別差率。

[1]王建平,徐高菲,胡小姜,等.醫(yī)院藥物利用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的相關(guān)性研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(1):117-120.

[2]崔孟殉.國內(nèi)外新藥進(jìn)醫(yī)保目錄的比較

研究及對(duì)我國相關(guān)政策建議[J].藥學(xué)實(shí)踐雜

志,2011,29(3):226-227.

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）

Study on Influence Factors of Medical Insurance Drug Catalogue

Mingxiang Leng1, Dayang Hu2, Bin Wan3, Xiangqian Cheng4(1School of Health Policy & Management, Nanjing, 210029,2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003,3Jiangsu Province Hospital, Nanjing, 210029,4The Second Hospital of Nanjing, 210003)

The formulation of medical insurance drug catalogue at home and abroad is based primarily on clinical indicators, budget impact, pharmacoeconomics and quality of life. Influence factors of medical insurance drug catalogue include coincidence degree of drugs and clinical use, the level of reducing the medical cost burden on patients, the extent of controlling medical behavior and operation risk of medical insurance fund. Economic level, health care and the clinic level are objective factors which affect the implementation of medical insurance drug catalogue. The management level of medical insurance and rational use of drugs is controllable factors.

medical insurance drug catalogue, using effect, sinfluence factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.16

2012-11-8

冷明祥，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院教授，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。