急性心源性腦栓塞的臨床治療分析

王書誠

摘要 目的：探討低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性心源性腦栓塞的臨床效果。方法：收治急性心源性腦栓塞患者42例，隨機(jī)分為兩組，每組21例。對照組給予阿司匹林治療，治療組給予低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療組治療后神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

關(guān)鍵詞 低分子肝素鈣；銀杏達(dá)莫；急性心源性腦栓塞

缺血性中風(fēng)是較為常見的危及人類健康的神經(jīng)疾病，也是導(dǎo)致偏癱的原因。隨著我國人口的老齡化趨勢加劇，腦缺血、腦梗死等相關(guān)疾病發(fā)病率有逐年上升的態(tài)勢。缺血性腦卒中的一個重要部分是心源性腦栓塞（CCE）。在影響CCE發(fā)病率和患病率的因素中，心房顫動（房顫）占據(jù)重要位置，栓子由心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，進(jìn)入顱內(nèi)動脈造成急性血管腔閉塞，其臨床特點(diǎn)為起病重、急，快速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能方面損害較重，致殘率高，死亡率高，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，是一種潛在的毀滅性疾病，心力衰竭、各種心律失常、胸肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥較多。因此，心源性腦栓塞的早期診斷、及時采取有效方法干預(yù)病情發(fā)展、防止復(fù)發(fā)尤為重要。本研究旨在探討急性心源性腦栓塞的臨床治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年1月-2017年10月收治急性心源性腦栓塞患者42例，男22例，女20例；年齡42～ 83歲，平均（63.5±2.6）歲；其中心臟瓣膜疾病25例，非心臟瓣膜疾病17例；高血壓病史32例，高血脂病史17例，糖尿病病史23例，冠心病病史17例，心肌梗死病史8例，復(fù)發(fā)腦栓塞6例。臨床表現(xiàn)：人院時意識清楚33例，昏睡9例，嗜睡5例，昏迷8例，言語障礙7例，偏癱19例，偏身感覺障礙17例，凝視麻痹9例。將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組2l例。兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合1989年WHO關(guān)于腦卒中診斷的標(biāo)準(zhǔn)；②突發(fā)性神經(jīng)功能缺損，癥狀迅速達(dá)到高峰；③采用CT或MRI掃描，排除顱內(nèi)出血，經(jīng)CT或MRI掃描檢查發(fā)現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)X線、心臟檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)心源性栓塞；④其他器官有栓塞的跡象；⑤發(fā)病7d內(nèi)人院。

治療方法：兩組患者人院后均給予相同的基礎(chǔ)治療和預(yù)防并發(fā)癥治療，治療組患者給予低分子肝素鈣與銀杏達(dá)莫治療，具體如下：靜脈滴注銀杏達(dá)莫25mL+生理鹽水250mL，2次/d；皮下注射低分子肝素鈣4100U，1次/12h。對照組給予阿司匹林治療，150mg/次，口服，1次/d。整個治療過程中，兩組患者給予對癥支持治療，不使用其他抗凝劑和抗血小板藥物。藥物治療前后分別進(jìn)行MR和CT檢查。第3、7、14、21天分別檢測血、尿、便常規(guī)、APTT，用藥前后分別測定肝、腎功能。兩組患者治療2周，記錄治療前、治療后的神經(jīng)功能損害程度，觀察臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分及療效。①無效：神經(jīng)功能缺損評分減少≤17%或增加；②有效：神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%；③顯效：殘疾程度1～3，神經(jīng)功能缺損評分下降46%～90%；④痊愈：殘疾程度O，神經(jīng)功能缺損評分降低91%～100%?？傆行蕿橹斡?、顯效率、有效率之和。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組治療前神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

治療14 d后，對照組總有效率為61.91%，治療組為95.24%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

CCE的主要原因是來自心臟的栓子隨血液流動造成大腦血管阻塞，CCE造成的腦卒中約占缺血性腦卒中的20%。由于CT、MRI診斷技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)師對于血栓的來源及可能的病因能夠較為準(zhǔn)確地診斷。絕大部分CCE是可以預(yù)防的。所以，對于容易產(chǎn)生CCE的高危人群需要給予積極的預(yù)防。

神經(jīng)科并沒有重視CCE的診斷，特別是在我同，漏診率達(dá)10%～15%。Misfeld等認(rèn)為CT、MRI檢查是必需的，具有CCE的臨床特點(diǎn)，同時符合2009年發(fā)表的ASCO肯定、可能、較小可能三級分型中肯定或可能的腦栓塞證據(jù)。要進(jìn)一步確定CCE的診斷。近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在CcE診治中發(fā)揮著非常重要的作用。

不同種類的心臟疾病可引起CCE，CCE的高危因素包括心室血栓、瓣膜性心臟病、心房顫動、心臟結(jié)構(gòu)缺陷或腫瘤、短期心肌梗死、感染性心膜炎、左室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙等。成年人以心房纖維顫動最常見，尤其是非瓣膜病性心房顫動，所以心源性血栓造成的腦卒中有各種病因，需要不同的科室綜合診治及檢查。近年來我國的人口老齡化使CCE發(fā)生率有上升趨勢。房顫時，血液流變學(xué)、血流動力學(xué)異常，無規(guī)律的心房壁運(yùn)動往往容易導(dǎo)致心房血流方向發(fā)生混亂，血小板出現(xiàn)頻繁碰撞，血液流動減慢，血液流動瘀滯，導(dǎo)致心內(nèi)膜和血管中的內(nèi)皮細(xì)胞損壞和血小板活化，從而容易導(dǎo)致形成血栓。

抗凝治療是預(yù)防心源性疾病最有效的手段，臨床上逐漸將溶栓作為治療CCE患者的常用方法。新型抗凝劑具有擁有同定劑量、與食物及藥物相互作用少、凝血功能監(jiān)測不頻繁、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，凝血因子Xa與凝血酶直接抑制劑是目前非常有前途的新型抗凝藥物，如達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班。Hylek等認(rèn)為這些新型口服抗凝藥均限于心房顫動患者腦卒中的預(yù)防7-9j，而非急性期治療，未來有待于更多有關(guān)新型口服抗凝藥治療腦梗死急性期的研究。溶栓治療、再灌注、擴(kuò)充腦血流、抗凝治療等均是臨床治療CCE的常用方法。但上述常規(guī)治療方法對早期輕度患者有一定療效，但患者病情治療效果不佳。

阿司匹林是臨床上治療腦栓塞較為常用的藥物，但治療效果并不理想。隨著臨床治療研究的不斷深入，臨床上逐漸使用低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫用于CCE的治療。低分子肝素鈣是一種新的抗凝血酶Ⅲ型，其藥理作用與肝素鈉基本相同，可以分為抗血栓活性和抗凝血活性，從而防止新的血栓形成，促進(jìn)血栓溶解。銀杏達(dá)莫是銀杏葉提取物和雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑，具有抗血小板活化因子的作用。血小板活化因子是一種強(qiáng)的腦動脈收縮劑，可引起血腦屏障損傷、微循環(huán)衰竭和腦水腫，加重腦缺血，銀杏葉提取物與抗血小板、擴(kuò)張腦血管雙嘧達(dá)莫的雙重效應(yīng)，尤其是早期對急性CCE的血管擴(kuò)張效果，溶解血栓具有重要作用，低分子肝素鈣充分?jǐn)U張閉塞的血管，通過早期恢復(fù)血流以緩解腦血管痙攣，盡量減少腦損傷。

本研究所有患者入院后均給予相同的基礎(chǔ)和預(yù)防并發(fā)癥治療，治療組采用低分子肝素鈣加銀杏達(dá)莫治療，對照組給予阿司匹林治療。治療14 d后，對照組總有效率為61.91%，治療組為95.24%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明，CCE患者使用低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療的臨床療效較顯著，低分子肝素鈣加銀杏達(dá)莫治療CCE具有協(xié)同作用，療效明顯優(yōu)于單用阿司匹林。

綜上所述，采用低分子肝素鈣與銀杏達(dá)莫聯(lián)合治療CCE療效顯著，對提高生活能力、改善生活質(zhì)量和神經(jīng)功能具有促進(jìn)作用，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。