重癥急性膽管炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素分析

杜海偉，秦鳴放，王 慶，李 湧，曹占國

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市南開醫(yī)院)

膽管炎是在膽道梗阻基礎(chǔ)上繼發(fā)的膽道感染，1983年中華外科學(xué)會(huì)膽石研究會(huì)將嚴(yán)重的膽道感染定名為重癥急性膽管炎(Acute cholangitis of severse Type，ACST)，ACST具有起病急、病情變化快和病死率高(國外文獻(xiàn)報(bào)道為20% ～50%［1］)的特點(diǎn)，是良性膽道疾病最重要的死亡原因。ACST患者膽道梗阻不能得到及時(shí)解除、感染膽汁不能得到及時(shí)有效的引流時(shí)，極易并發(fā)休克、DIC及多器官功能衰竭而死亡。故迅速明確診斷，正確評(píng)估病情及恰當(dāng)治療高?；颊呤墙档筒∷缆实年P(guān)鍵。臨床上影響ACST預(yù)后的因素很多，本研究的目的是在諸多因素中尋找出與預(yù)后有關(guān)的主要因素，建立一種簡便而有價(jià)值的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，以利于臨床做出快速、準(zhǔn)確、及時(shí)的治療措施。

1 資料與方法

2011年6月1日～2012年1月1日天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心收治的ACST患者61例，男36例，女25例;年齡40～89歲，平均67歲。均符合1983年重慶膽道外科會(huì)議制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診后均予下述治療:積極建立靜脈通路，注射第三代頭孢菌素聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素抗感染及補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器等［2，3］;完善各項(xiàng)相關(guān)急診檢查，同時(shí)積極準(zhǔn)備行內(nèi)鏡治療，行鼻膽管引流(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)解除膽道梗阻。觀察ACST患者病情變化，分別記錄病情緩解及死亡者的性別、年齡、體溫、并存疾病、發(fā)病原因、血糖、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、休克、呼吸衰竭、意識(shí)障礙12個(gè)相關(guān)因素。數(shù)據(jù)處理采用SPPS17．0軟件，ACST患者預(yù)后與相關(guān)因素的的單因素分析采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Pearsonχ2檢驗(yàn)，ACST患者死亡的多因素分析采用二分類Logistic回歸模型，P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組61例ACST患者中9例因就診較晚而死亡，其中內(nèi)鏡治療前死亡2例、內(nèi)鏡下ENBD術(shù)后死亡7例，死亡原因?yàn)樾菘藸顟B(tài)及多器官衰竭未能得到糾正。單因素分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2．0×109/L、中性粒細(xì)胞百分比 ＞90%、血小板計(jì)數(shù)＜75×109/L、呼吸衰竭、休克、意識(shí)障礙6個(gè)因素是ACST患者死亡的相關(guān)因素(P均＜0．05)，詳見表1。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，影響ACST患者預(yù)后因素的強(qiáng)度按風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)排列依次為意識(shí)障礙、休克、血小板計(jì)數(shù)≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細(xì)胞百分比＞90%，詳見表2。

3 討論

ACST患者的臨床表現(xiàn)多不典型，早期即出現(xiàn)明顯的Charcot三聯(lián)征者少見［4］。故本研究結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)等來診斷膽管炎，并評(píng)估膽管炎的輕重。國內(nèi)外研究表明，ACST應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)解除膽道梗阻、引流感染膽汁，否則可因膽道梗阻、膽汁淤滯產(chǎn)生細(xì)菌感染、膽管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致感染膽汁靜脈反流而產(chǎn)生膿毒血癥和休克甚至死亡。故發(fā)病24 h內(nèi)為影響ACST預(yù)后的重要時(shí)機(jī)［5，6］。本組9例患者因保守治療無效轉(zhuǎn)至我中心就診，已延誤最佳治療時(shí)機(jī)，終因休克、DIC及多器官功能障礙不能得到及時(shí)糾正而死亡;余52例經(jīng)上述治療后病情緩解。ACST病情發(fā)展迅速，不能及時(shí)診治者易出現(xiàn)感染中毒癥狀如血小板計(jì)數(shù)減少、休克等。本研究單因素分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與膽管炎嚴(yán)重程度不一致的原因亦可能與患者的感染中毒相關(guān)，但中性粒細(xì)胞百分比與膽管炎的嚴(yán)重程度基本保持一致，此與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致［7，8］;多因素非條件Logistic回歸分析顯示，影響ACST患者預(yù)后因素的強(qiáng)度按風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)排列依次為意識(shí)障礙、休克、血小板計(jì)數(shù)≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細(xì)胞百分比＞90%，提示ACST患者感染中毒癥狀不能得到有效控制時(shí)可影響臟器的功能，最后導(dǎo)致多器官功能不全甚至衰竭如呼吸衰竭、意識(shí)障礙等。

表1 ACST患者預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析(例)

表2 ACST患者預(yù)后的多因素分析

ACST的治療關(guān)鍵在于手術(shù)膽道減壓引流。傳統(tǒng)方法有急診膽道手術(shù)減壓引流、經(jīng)皮肝膽道穿刺減壓引流(PTCD)。在急診情況下，常存在病因不明、患者高齡、肝功能較差、凝血功能異常、有多次膽道手術(shù)史及伴有糖尿病、高血壓、心臟病、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中出血多等因素，故術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高;此外，對(duì)于肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張且梗阻部位較高的ACST患者無法行PTCD治療，因易引發(fā)膽汁瘺、腹膜炎等癥狀，且PTCD對(duì)于凝血功能異常的患者易引起出血［9］。膽管炎的發(fā)病原因以膽管結(jié)石多見，急診ENBD可使病死率顯著降低，具有無損傷、時(shí)間短、無需麻醉，無需開腹手術(shù)即能迅速、有效解除膽道梗阻并引流減壓的優(yōu)點(diǎn)，有助于患者平安度過危險(xiǎn)期、爭取時(shí)間進(jìn)行下一步治療。研究證實(shí)，在ENBD后可再次行內(nèi)鏡治療，對(duì)于結(jié)石直徑較小者可于乳頭括約肌切開(EST)后直接取出結(jié)石;對(duì)于結(jié)石較大或質(zhì)硬者，可通過網(wǎng)籃取石及碎石，無需進(jìn)一步手術(shù)治療，住院時(shí)間明顯縮短。對(duì)于內(nèi)鏡無法解決的膽管結(jié)石可行腹腔鏡手術(shù)治療，以ENBD替代“T”管引流，并一期縫合膽總管壁，從而避免“T”管引流者拔管時(shí)膽汁性腹膜炎、膽總管撕裂所致大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦、縮短治療時(shí)間。對(duì)于膽管良性狹窄的患者，ENBD術(shù)后膽汁成分恢復(fù)正常時(shí)可行膽道支架置入術(shù)以擴(kuò)張狹窄的膽管從而達(dá)到治愈的目的;對(duì)于膽道腫瘤患者，ENBD可通過改善黃疸癥狀、恢復(fù)肝功能為膽道手術(shù)提供條件。本研究中對(duì)于診斷明確的ACST患者急診行ENBD，術(shù)中一般不作EST，直接經(jīng)導(dǎo)絲放置鼻膽管于肝門部引流，經(jīng)鼻膽管回吸為膽汁確認(rèn)放置于膽管，或注入少量造影劑明確膽管位置后再放置鼻膽管引流。結(jié)果顯示，行急診內(nèi)鏡治療的59例患者均成功放置ENBD。筆者認(rèn)為，急診內(nèi)鏡不易行EST，否則術(shù)中及術(shù)后易于引起膽道出血;術(shù)中僅需少量甚至不應(yīng)用造影劑，以避免造影劑排空不暢對(duì)膽道的刺激;一般不宜行膽管取石治療，以盡量減少膽道操作時(shí)間，避免膽道出血、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后仍需積極行抗感染、補(bǔ)液抗休克、改善微循環(huán)、臟器保護(hù)等治療，保持ENBD通暢，體溫控制后可酌情行ENBD沖洗。由于本研究是回顧性研究，存在相應(yīng)偏差，所以尚需進(jìn)一步研究其他相關(guān)因素的意義。綜上所述，意識(shí)障礙、休克、血小板計(jì)數(shù)≤75×109/L、呼吸衰竭、中性粒細(xì)胞百分比＞90%是ACST患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素;急診ENBD可作為ACST明確診斷后的首選治療方法［10～12］。

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