伴有“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出癥的治療探討

顧慶國(guó)，王新偉，姜東杰，王占超，陳 宇，陳德玉，袁 文

1945 年，Key［1］首次描述了椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象，隨后一些學(xué)者相繼報(bào)道了突出頸椎椎間盤(pán)、腰椎椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象。突出椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象在臨床上并不罕見(jiàn)，但目前對(duì)于如何治療伴有“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，對(duì)其“自溶”機(jī)制仍不明確。本院2006 年1 月～2011 年12 月收治伴有椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者34 例，分別施行非手術(shù)治療及手術(shù)治療，本文報(bào)告了對(duì)伴有“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出的治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 年1 月～2011 年12 月，本院收治腰椎椎間盤(pán)突出癥患者34 例，其中女16 例，男18 例;年齡40～69歲，平均48.5 歲。所有患者門(mén)診前均經(jīng)過(guò)3～12 個(gè)月的非手術(shù)治療，本次因腰痛或下肢疼痛癥狀不能緩解或者緩解后復(fù)發(fā)門(mén)診。門(mén)診時(shí)均行腰椎正側(cè)位X 線及腰椎MRI 檢查，比較首次發(fā)病與門(mén)診時(shí)腰椎MRI 發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段突出的椎間盤(pán)均有不同程度的縮小。所有患者均為單間隙椎間盤(pán)突出，其中L4/L5椎間盤(pán)突出18例、L5/S1椎間盤(pán)突出16 例。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［2］、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［3］評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度。手術(shù)組15 例，非手術(shù)組19 例，門(mén)診定期隨訪。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

非手術(shù)治療組納入標(biāo)準(zhǔn):①ODI＜50%;②ODI≥50%，最近一次腰椎MRI 示突出椎間盤(pán)明顯縮小或消失，無(wú)神經(jīng)根受壓征象;③非手術(shù)治療期間疼痛癥狀呈逐步緩解趨勢(shì)。手術(shù)治療組納入標(biāo)準(zhǔn):①ODI≥50%;②下肢疼痛或感覺(jué)障礙，經(jīng)＞3 個(gè)月非手術(shù)治療不能緩解或緩解后復(fù)發(fā);③腰椎MRI 示椎間盤(pán)突出，壓迫神經(jīng)根;④腰椎MRI 示有后縱韌帶破裂征象［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要采取2 種方式:椎間盤(pán)摘除術(shù)及椎間盤(pán)摘除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)。所有患者治療后2、8、16 個(gè)月進(jìn)行定期隨訪。隨訪時(shí)攝腰椎正側(cè)位X 線片及腰椎MRI 檢查，采用ODI 及VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果。

1.3.2 非手術(shù)治療

患者絕對(duì)臥床3 周，3 周后可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。急性期口服消炎鎮(zhèn)痛藥物。所有患者治療后2、6、12 個(gè)月進(jìn)行定期隨訪。隨訪時(shí)攝腰椎正側(cè)位X 線片及腰椎MRI 檢查，采用ODI 及影像學(xué)評(píng)價(jià)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

手術(shù)組15 例，其中8 例行腰椎椎間盤(pán)摘除術(shù)［5］，7例行椎間盤(pán)摘除并植骨融合內(nèi)固定術(shù)［6］。15 例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中均未發(fā)生硬膜囊破裂現(xiàn)象，手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均120 min。術(shù)中出血量為150～300 mL，術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均8 d。ODI 術(shù)前為42.80±4.25，2 個(gè)月隨訪時(shí)為26.70±4.63，8 個(gè)月時(shí)為17.60 ±3.25，16 個(gè)月時(shí)為12.50±1.26，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。VAS 評(píng)分術(shù)前為7.13±1.24 分，2 個(gè)月隨訪時(shí)為4.70 ±1.43 分，8 個(gè)月時(shí)為2.60±1.25 分，16 個(gè)月時(shí)為1.45 ±0.86 分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。復(fù)查腰椎MRI 示硬膜囊壓迫解除。術(shù)前根據(jù)MRI 判斷疑似后縱韌帶破裂12 例，術(shù)中證實(shí)有后縱韌帶破裂14 例。

非手術(shù)組19 例，治療前ODI 為27.00±3.61，隨訪2 個(gè)月時(shí)為16.90 ±4.65，6 個(gè)月時(shí)為16.90 ±3.46，12個(gè)月時(shí)為10.50 ±6.4。12 個(gè)月隨訪復(fù)查MRI 示突出椎間盤(pán)完全消失者4 例，其中癥狀改善3 例，癥狀無(wú)明顯改善1 例;部分消失者9 例，其中癥狀改善7 例，癥狀無(wú)明顯改善2 例;無(wú)明顯變化者6 例，其中癥狀改善4例，癥狀無(wú)明顯改善2 例。

典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 突出腰椎椎間盤(pán)“自溶”機(jī)制的探討

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

早在1985 年，Teplick 等［7］報(bào)道了突出腰椎椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸關(guān)注此類(lèi)現(xiàn)象。之后很多學(xué)者等先后報(bào)道了頸椎椎間盤(pán)突出后“自溶”的案例［8-10］。影像學(xué)研究證實(shí)椎間盤(pán)突出后能夠逐漸縮小或消失，并認(rèn)為突出組織的這種形態(tài)學(xué)改變是非手術(shù)治療的有效原因之一［8，11］。本研究34 例伴有不同程度“自溶”現(xiàn)象的患者中，部分患者盡管呈現(xiàn)出突出椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象，但其臨床癥狀并沒(méi)有隨著機(jī)械壓迫的解除而得以緩解，相反部分患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀的加重?；A(chǔ)研究認(rèn)為突出的椎間盤(pán)組織在突破后縱韌帶進(jìn)入硬膜囊下腔后，引發(fā)局部炎性反應(yīng)，從而降解突出的椎間盤(pán)［12-14］。后縱韌帶完整與否是決定突出椎間盤(pán)能否自然吸收或縮小的關(guān)鍵因素。游離型、穿破后縱韌帶型等破裂椎間盤(pán)突出最易吸收［9］。一些學(xué)者認(rèn)為炎性反應(yīng)促進(jìn)突出椎間盤(pán)消失，一些中藥治療的應(yīng)用也基于促炎反應(yīng)而展開(kāi)［15］。但本研究發(fā)現(xiàn)部分后縱韌帶完整者仍出現(xiàn)突出椎間盤(pán)“自溶”現(xiàn)象，可見(jiàn)突破后縱韌帶引發(fā)局部炎性反應(yīng)并不是突出椎間盤(pán)“自溶”的唯一原因。本研究仔細(xì)觀察手術(shù)組患者術(shù)前腰椎MRI發(fā)現(xiàn)有12 例患者突出髓核突破腰椎后縱韌帶，術(shù)中證實(shí)有后縱韌帶破裂14 例。由此可見(jiàn)，突出髓核突破后縱韌帶出現(xiàn)的“自溶”現(xiàn)象并不能解除患者癥狀，相反突出髓核突破后縱韌帶引發(fā)局部炎癥反應(yīng)可能是引起患者癥狀加重的一個(gè)誘因。

3.2 伴“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出的治療策略

部分腰椎椎間盤(pán)突出的患者經(jīng)過(guò)積極非手術(shù)治療后突出的髓核可能會(huì)出現(xiàn)“自溶”現(xiàn)象，但并非所有患者的臨床癥狀會(huì)隨著壓迫的“解除”而隨之減輕，部分患者癥狀無(wú)明顯改善，部分患者出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象。

對(duì)于伴有“自溶”現(xiàn)象的腰椎椎間盤(pán)突出，本研究認(rèn)為患者臨床癥狀的變化、隨訪復(fù)查腰椎MRI 提示腰椎后縱韌帶是否完整是決定選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療的關(guān)鍵。對(duì)于癥狀呈進(jìn)行性加重或者突然加重的患者應(yīng)立即復(fù)查腰椎MRI。腰椎MRI 提示突出椎間盤(pán)突破后縱韌帶時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。

對(duì)于后縱韌帶完整且癥狀隨突出椎間盤(pán)的“溶解”而逐步減輕的患者可繼續(xù)非手術(shù)治療，定期隨訪。隨著突出椎間盤(pán)“自溶”而臨床癥狀無(wú)明顯改善的患者應(yīng)定期復(fù)查腰椎MRI 或根據(jù)自身情況選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。復(fù)查腰椎MRI 發(fā)現(xiàn)后縱韌帶完整性破壞時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。

［1］Key JA.The conservative and operative treatment of lesions of theintervertebral discs in the low-back［J］.Surgery，1945，17:291-303.

［2］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(22):2940-2952.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］薛峰，陳霞，丁永生.腰椎間盤(pán)脫出癥中后縱韌帶破裂的MRI 診斷［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(10):744-748.

［5］馬學(xué)曉，岳斌，陳伯華，等.單純髓核摘除術(shù)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的長(zhǎng)期療效觀察［J］.脊柱外科雜志，2012，10(5):293-295.

［6］田海軍，楊立利，何志敏，等.三種手術(shù)方法治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的影像學(xué)及臨床療效比較［J］.脊柱外科雜志，2010，8(6):339-344.

［7］Teplick JG，Haskin ME.Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus［J］.AJR AM J Roentgenol，1985，145(2):371-375.

［8］Ahn SH，Ahn MW，Byun WM.Effect of the transligamentous extension of lumbar disc herniations on their regression and the clinical outcome of sciatica［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(4):475-480.

［9］Komori H，Shinomiya K，Nakai O，et al.The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1996，21(2):225-229.

［10］Westmark RM，Westmark KD，Sonntag VK.Disappearing cervical disc.Case report［J］.J Neurosurg，1997，86(2):289-290.

［11］Maigne JY，Rime B，Deligne B.Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1992，17(9):1071-1074.

［12］Genevay S，F(xiàn)inckh A，Mezin F，et al.Influence of cytokine inhibitors on concentration and activity of MMP-1 and MMP-3 in disc herniation［J］.Arthritis Res Ther，2009，11(6):R169.

［13］Zhou G，Dai L，Jiang X，et al.Effects of human midkine on spontaneous resorption of herniatin intervertebral discs［J］.Int Orthop，2010，34(1):103-108.

［14］Virri J，Gr?nblad M，Seitsalo S，et al.Comparison of the prevalence of inflammatory cells in subtypes of disc herniations and association with straight leg raising［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(21):2311-2315.

［15］姜宏，劉錦濤，惠華，等.黃芪對(duì)破裂型椎間盤(pán)突出重吸收動(dòng)物模型的影響［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(3):205-207.