后路經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)自體植骨治療多節(jié)段胸腰椎骨折

許 胤，鐘炯彪，諶思萍

多節(jié)段胸腰椎骨折是臨床上常見的脊椎損傷，是一種特殊類型的骨折，通常是由外界高能量撞擊所致，多為高處墜落傷、交通事故傷及重物砸傷，導(dǎo)致多個(gè)椎體不同程度受損，同時(shí)可能合并后凸畸形、脊髓受損或馬尾功能性損害等其他損傷，脊柱穩(wěn)定性被破壞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。傳統(tǒng)的后路跨傷椎復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)中椎體高度復(fù)位不理想、對(duì)后凸畸形矯正效果維持不滿意及內(nèi)固定松脫和斷裂等缺點(diǎn)。近年來有不少報(bào)道指出經(jīng)傷椎置釘植骨內(nèi)固定術(shù)在脊柱胸腰段骨折的治療中效果良好。本院2006 年5 月～2011 年5 月對(duì)30 例多節(jié)段胸腰椎骨折的患者采用后路經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)自體植骨治療后療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共30 例，男21 例，女9 例;年齡為20～50 歲，平均35 歲。致傷原因:高處墜落傷8例，重物壓砸傷9 例，車禍傷13 例。骨折節(jié)段T11/T12節(jié)段3 例，T12/L1節(jié)段12 例，L1/L2節(jié)段15 例。神經(jīng)功能損傷程度按美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injurg Association，ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］:B 級(jí)5例，C 級(jí)12 例，D 級(jí)13 例。術(shù)前所有患者均行脊柱胸腰段普通X 線檢查及以傷椎為中心的CT 密掃和二維重建了解骨折的情況，MRI 檢查了解脊髓及馬尾神經(jīng)是否損傷。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)口腔氣管插管全麻，患者俯臥于脊柱手術(shù)架上，胸腹部懸空。以傷椎為中心作后正中切口，顯露傷椎及相鄰上下椎的棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突。胸椎采用Roy-Camille 法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。傷椎上下椎體各置入2 枚椎弓根螺釘。傷椎一側(cè)椎弓根置釘選用多軸椎弓根螺釘，以便安裝連接棒。先行復(fù)位，用撐開器恢復(fù)椎體前緣高度并減少后凸成角。再用咬骨鉗將傷椎棘突及椎板咬除減壓椎管，探查椎管將突入椎管的骨折塊用椎體后緣處理系統(tǒng)輕輕砸入椎體減壓。傷椎另一側(cè)在椎弓根鉆1 個(gè)直徑為6.0 mm 的孔，將自制植骨漏斗從孔中插入達(dá)椎體中部，術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)漏斗的深度，將椎管減壓咬下的棘突、椎板用咬骨鉗咬成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm 大小的骨粒，通過漏斗將骨粒打入至椎體內(nèi)，每椎體植入量為3～5 g。緊固各螺母，安裝橫向連接裝置，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床，24～48 h 后引流量＜50 mL 時(shí)拔出引流管，24 h 后開始腰背肌鍛煉。4～6 周后在腰背支具保護(hù)下開始行走，術(shù)后12 周后去除支具活動(dòng)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～24 個(gè)月，平均12 個(gè)月。隨訪的主要內(nèi)容包括Cobb 角的測(cè)量，椎體高度的變化，神經(jīng)功能改善的情況，內(nèi)固定失敗和骨折愈合情況。本組病例均骨性愈合，無切口感染，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。根據(jù)神經(jīng)功能ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù):B 級(jí)5 例術(shù)后2 例恢復(fù)至D 級(jí)，3 例恢復(fù)至E 級(jí);C 級(jí)12 例術(shù)后均恢復(fù)至E 級(jí);D 級(jí)13 例術(shù)后均恢復(fù)至E 級(jí)。術(shù)后傷椎前緣高度有所改善，恢復(fù)滿意，術(shù)后和末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后及末次隨訪時(shí)Cobb 角較術(shù)前有明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪時(shí)Cobb 角較術(shù)后無明顯丟失，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

胸腰段是臨床中最常見的脊柱骨折部位，占所有脊柱骨折的30%～60%，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腰段骨折Denis 分類［2］中累及中柱的骨折均為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)手術(shù)治療，尤其是合并神經(jīng)損傷時(shí)更因該積極地手術(shù)。手術(shù)目的是減壓、矯正畸形、恢復(fù)脊柱的序列、融合最少的節(jié)段重建脊柱的穩(wěn)定性［3］。多節(jié)段胸腰椎骨折是受到外界高能量撞擊導(dǎo)致的骨折，能夠?qū)е禄颊呱窠?jīng)損傷，致殘和致死率都較高。應(yīng)優(yōu)先處理休克及重要臟器損傷，傷后2～7 d 手術(shù)是最安全的。

表1 影像學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)Tab.1 Data of imaging evaluation

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的后路跨傷椎復(fù)位內(nèi)固定并植骨融合術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡單、復(fù)位效果滿意而成為后路治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式。隨著臨床應(yīng)用的增加，該術(shù)式常引起較高的不良并發(fā)癥，尤其是遠(yuǎn)期傷椎復(fù)位高度的丟失、Cobb 角的增加、斷釘、斷棒和螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。傷椎置釘主要利用內(nèi)固定協(xié)助骨折椎體的復(fù)位并糾正畸形。通過椎弓根傷椎釘本身對(duì)骨折椎上終板直接的“撬撥”作用復(fù)位［4］。傷椎置優(yōu)點(diǎn):①對(duì)椎體后壁及2 側(cè)椎弓根進(jìn)行折頂，更有利于糾正骨折所造成的后凸畸形。②在前柱撐開的同時(shí)有效控制正常椎間盤的高度，防止正常椎間盤被過度撐開。③對(duì)骨折椎體與其相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)提供了直接固定，避免了“漂浮”問題［5］。④能夠減少骨折椎運(yùn)動(dòng)，可以分散應(yīng)力分布，改善內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)強(qiáng)度，增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性，有利于后凸畸形的矯正和維持矯正效果。

3.2 經(jīng)傷椎椎弓根自體植骨的優(yōu)點(diǎn)及有效性

經(jīng)后路椎弓根治療胸腰椎骨折時(shí)，椎體前緣高度均有不同程度的丟失，撐開復(fù)位椎體前緣高度后，前柱出現(xiàn)骨的缺損，形成“蛋殼樣”椎體，使椎體失去正常的支撐，造成椎體抗壓性、穩(wěn)定性差。隨著下床活動(dòng)，傷椎前、中柱支撐力不足，應(yīng)力會(huì)持續(xù)加載于后方的內(nèi)置物上，使其疲勞，產(chǎn)生松動(dòng)、斷裂，嚴(yán)重者導(dǎo)致晚期脊髓損傷的發(fā)生［6］。經(jīng)椎弓根傷椎植骨需要的骨量較少，減壓處獲得的自體骨質(zhì)處理后通過植骨漏斗直接填入傷椎內(nèi)，無需另外取骨，因而徹底消除了取骨部位并發(fā)癥的問題。有學(xué)者用羥基磷灰石人工顆粒骨行傷椎植骨［7］，羥基磷灰石人工顆粒骨只有骨的傳導(dǎo)性而缺乏骨誘導(dǎo)性，而且還有成骨活性不理想、新骨替代較慢等缺點(diǎn)。因此自體骨是理想的骨缺損修復(fù)材料。

單純后路固定使脊柱的負(fù)重完全通過后方結(jié)構(gòu)，并不符合脊柱本身的生物力學(xué)性質(zhì)。而前路手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、解剖復(fù)雜并未能得到廣泛應(yīng)用。因此在多節(jié)段胸腰椎骨折復(fù)位的同時(shí)行傷椎椎體內(nèi)植骨重建前中柱的生理結(jié)構(gòu)，在早期有利于保持椎體高度，減少后路內(nèi)固定器械的應(yīng)力集中，可避免術(shù)后椎弓根螺釘負(fù)重過大而折斷［8］;在后期因有效的植骨融合固定防止了傷椎在術(shù)后乃至內(nèi)固定取出后矯正高度的丟失。

3.3 技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

該手術(shù)要求醫(yī)師具有豐富的脊柱生理知識(shí)和精湛的操作技術(shù):①手術(shù)前仔細(xì)閱讀患者的X 線、CT影像學(xué)資料，特別注意CT 上傷椎的椎弓根完整性，進(jìn)行手術(shù)的定位、螺釘?shù)倪x擇，選擇椎弓根較好的一側(cè)行單側(cè)傷椎置釘。②置入傷椎的螺釘長度在不加重骨折移位的前提下宜長不宜短。③置入螺釘時(shí)選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)，螺釘應(yīng)貼近傷椎上終板與終板應(yīng)平行，不平行勢(shì)必影響復(fù)位效果。④術(shù)中因骨折嚴(yán)重、后方椎板骨折，馬尾神經(jīng)有可能漂浮于椎板后方，剝離椎板旁豎脊肌時(shí)應(yīng)加以注意(本研究手術(shù)中遇到過5 例)。⑤在固定與復(fù)位的過程中防止對(duì)脊髓造成繼發(fā)性損傷，椎板暴露后不要急于減壓，應(yīng)把撐開棒預(yù)彎成所需的生理弧度，撐開時(shí)要緩慢進(jìn)行，避免加重脊柱的不穩(wěn)定。⑥在行椎體植骨前，需要C 形臂X 線機(jī)術(shù)中透視，確定植骨漏斗位于椎體前中1/3 處，避免漏斗的位置過深將植骨粒錘入椎體外。⑦多節(jié)段胸腰椎骨折是由于受到外界高能量撞擊導(dǎo)致的骨折，因此不能讓患者早期負(fù)重，仍應(yīng)術(shù)后臥床4～6 周再輔助支具外固定12 周。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)自體植骨治療多節(jié)段胸腰段骨折是一種行之有效的方法，有效地糾正后凸畸形，能修復(fù)傷椎復(fù)位后的椎體缺損，有更好地重建骨折穩(wěn)定性，維持傷椎復(fù)位高度，減少內(nèi)固定松脫及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣及使用。

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