腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的診斷與治療

丁育健，趙長清，趙 杰

大約90%的人在其一生中會(huì)經(jīng)歷下腰痛，骶髂關(guān)節(jié)是產(chǎn)生慢性下腰痛的重要來源之一，據(jù)報(bào)道由骶髂關(guān)節(jié)病變所致下腰痛者占所有下腰痛者的15%～30%［1］。近年來，腰椎/腰骶融合術(shù)得到了廣泛的普及，它在解決下腰/腰骶關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，也帶來了新的問題，常有患者抱怨術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的下腰痛，一些學(xué)者認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)性病變可能是造成這種持續(xù)性疼痛的原因［2-3］。

1 骶髂關(guān)節(jié)痛的定義

骶髂關(guān)節(jié)痛的定義為骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域的疼痛，通?？杀击诀年P(guān)節(jié)壓力或刺激試驗(yàn)所誘發(fā)，并可被選擇性骶髂關(guān)節(jié)局部浸潤麻醉所緩解。其疼痛的區(qū)域通常定位于臀肌附近(94%)，也可放射至下腰部(72%)，腹股溝(14%)，上腰部(6%)或者腹部(2%)。此外，28%的患者疼痛會(huì)放射至膝蓋以下，其中12%至足部［4］。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)L5神經(jīng)支配區(qū)域范圍以下的疼痛時(shí)，需考慮骶髂關(guān)節(jié)的因素。Maigne 等［2］認(rèn)為診斷腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的重要特點(diǎn)在于術(shù)前術(shù)后疼痛的分布區(qū)域不同。Liliang 等［5］也得出了相似的結(jié)論，在診斷為腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的患者中，67%的患者疼痛的分布范圍與術(shù)前不同。

2 骶髂關(guān)節(jié)痛的病因

有多種原因可以造成骶髂關(guān)節(jié)疼痛，包括骶髂關(guān)節(jié)扭傷、骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)炎癥(強(qiáng)制性脊柱炎、化膿性感染、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核)等。此外，腰椎/腰骶融合手術(shù)也是引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)重要原因。

近年來，腰椎/腰骶融合術(shù)得到了廣泛的普及，一項(xiàng)多中心的研究表明，與傳統(tǒng)的非手術(shù)治療相比，此類手術(shù)能夠更好的減輕患者的痛苦［6］。但是，腰椎/腰骶融合手術(shù)的失敗率為5%～30%［7］，有患者在腰椎/腰骶融合術(shù)后腰痛仍然持續(xù)存在或者再次出現(xiàn)新的下腰痛癥狀。一些學(xué)者認(rèn)為腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)性病變可能起到了重要作用。

對(duì)于腰椎/腰骶融合術(shù)后出現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)痛，目前存在一些假說，包括融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)承受應(yīng)力的增加，供骨造成骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，以及術(shù)前對(duì)下腰痛診斷的漏診［2］。

有關(guān)腰椎/腰骶融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變的研究表明，腰椎/腰骶融合術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度以及鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)突、椎間盤的應(yīng)力都有所增加［8-10］。對(duì)于行融合術(shù)的腰骶關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)屬于鄰近節(jié)段，因此骶髂關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)生類似的生物力學(xué)改變，從而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的退變［11］。Ha 等［12］的研究顯示，融合至S1的患者較融合至L5的患者發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)退變的概率更高。

髂骨供骨也是腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的潛在原因。Frymoyer 等［13］認(rèn)為37%的腰椎融合術(shù)后下腰痛患者與髂骨的供骨相關(guān)，供骨后造成骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)表面的中斷，加速了骶髂關(guān)節(jié)的退變，進(jìn)而造成骨盆不穩(wěn)，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)疼痛［14］。Ha 等［12］的研究結(jié)果表明，取松質(zhì)骨的一側(cè)，患者骶髂關(guān)節(jié)的退變率較對(duì)側(cè)更高。術(shù)前對(duì)骶髂關(guān)節(jié)綜合征的漏診也是腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的重要因素。Sembrano 等［15］報(bào)道這一誤診率高達(dá)14.5%。Weksler 等［16］的研究結(jié)果也證實(shí)，部分患者的下腰痛是可由骶髂關(guān)節(jié)介入治療所緩解。如果患者在經(jīng)歷了腰椎/腰骶融合術(shù)后下腰痛癥狀沒有絲毫緩解，可以認(rèn)為術(shù)前的漏診是術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的病因。

在一些比較罕見的情況下，骶髂關(guān)節(jié)痛也可能由內(nèi)置物安裝的失誤所誘發(fā)。Ahn 等［17］報(bào)道了一例由經(jīng)皮置入椎弓根釘棒固定L5、S1所造成的骶髂關(guān)節(jié)疼痛，棒的尖端以及外側(cè)的螺釘頭不斷刺激髂嵴并造成骶髂關(guān)節(jié)分離，進(jìn)而導(dǎo)致難治性骶髂關(guān)節(jié)痛。

最近有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，腰椎融合術(shù)后較大的骨盆傾斜角及不適當(dāng)?shù)难登巴故窃斐尚g(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的重要原因。

3 骶髂關(guān)節(jié)痛的診斷

診斷骶髂關(guān)節(jié)痛需要通過詳盡的體格檢查、輔以一定影像學(xué)檢查、并借助于診斷性注射來共同完成。

體格檢查:主要包括Patrick 試驗(yàn)、Yeoman 試驗(yàn)、Gaenslen 試驗(yàn)、Gillet 試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)、骶骨按壓試驗(yàn)、抗阻力外展下肢試驗(yàn)、髖過伸試驗(yàn)等。但是由于骶髂關(guān)節(jié)接觸面大，周圍韌帶結(jié)構(gòu)強(qiáng)壯，需要較大力量才能引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此這些試驗(yàn)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)鄰近的結(jié)構(gòu)也會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)力，并誘發(fā)鄰近結(jié)構(gòu)的疼痛，造成假陽性。目前沒有一個(gè)特異性的體格檢查能夠準(zhǔn)確診斷骶髂關(guān)節(jié)痛，但當(dāng)有3 項(xiàng)或更多的誘發(fā)試驗(yàn)陽性時(shí)，診斷骶髂關(guān)節(jié)痛的特異性和敏感性分別為78%～82%和57%～94%［19-21］，可作為診斷骶髂關(guān)節(jié)痛的方法。

影像學(xué)檢查:目前的研究表明影像學(xué)檢查對(duì)診斷原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)痛價(jià)值并不大，但對(duì)排除“紅旗征”非常重要［22］。Elgafy 等［23］發(fā)現(xiàn)，異常的CT 影像，諸如硬化癥、磨損和狹窄，對(duì)評(píng)估封閉治療骶髂關(guān)節(jié)痛患者預(yù)后的靈敏度和特異性僅分別為58%和69%。

診斷性注射:國際疼痛研究學(xué)會(huì)指出，只有在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥后疼痛消失，才能診斷骶髂關(guān)節(jié)痛。但是由于局麻藥彌散至骶髂關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生疼痛的結(jié)構(gòu)(肌肉、韌帶、神經(jīng)根)及局麻藥劑量過多可造成假陽性，而局麻藥未能彌散至整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)又會(huì)造成假陰性，使其臨床診斷價(jià)值存在一定爭議。隨著技術(shù)的發(fā)展，在熒光鏡或其他影像學(xué)的引導(dǎo)下，骶髂關(guān)節(jié)注射的成功率有了顯著提高［24］。目前比較公認(rèn)的骶髂關(guān)節(jié)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為:骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥后疼痛減輕≥75%，持續(xù)時(shí)間＞10 d。采用此方法，研究人員發(fā)現(xiàn)腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率16%～43%［2，5，25-26］。

因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為熒光鏡引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥后疼痛減輕或消失是診斷骶髂關(guān)節(jié)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4 骶髂關(guān)節(jié)痛的治療

非手術(shù)治療:包括藥物治療、骨盆帶固定、物理治療、骶髂關(guān)節(jié)封閉、增生注射治療、射頻神經(jīng)離斷術(shù)、神經(jīng)增強(qiáng)等。

非甾體類抗炎藥可以用來控制骶髂關(guān)節(jié)的疼痛、減輕炎癥反應(yīng)，抗抑郁藥有時(shí)也能起到類似的效果，但是阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦常規(guī)使用。骨盆帶通過限制骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)從而改善患者的主觀感受，其最有效的位置是佩戴在雙側(cè)大粗隆之上，正確的使用骨盆帶能夠減少骶髂關(guān)節(jié)30% 的活動(dòng)度［27］。由于骶髂關(guān)節(jié)痛患者的肌肉處于一種失平衡的狀態(tài)，因此可通過糾正不正確的步態(tài)等物理治療改善骨盆的穩(wěn)定性并加強(qiáng)這些薄弱的肌肉，從而起到治療骶髂關(guān)節(jié)痛的作用［28］。骶髂關(guān)節(jié)封閉治療也是一種治療方式［29］。Liliang 等［30］報(bào)道66.7%的患者在接受了骶髂關(guān)節(jié)封閉治療后，疼痛能夠減輕50%以上至少6周，而患者疼痛減輕總體持續(xù)時(shí)間為(36.8±9.9)周。Calvillo 等［31］報(bào)道了2例腰骶融合術(shù)后采用永久性置入神經(jīng)假體的方法，患者均獲得了癥狀改善。其他方法諸如增生注射療法、傳統(tǒng)/冷卻射頻神經(jīng)離斷術(shù)、脈沖射頻等均對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛有一定的療效，但證據(jù)等級(jí)較低［32］，且沒有腰椎/腰骶融合術(shù)后的相關(guān)研究。

手術(shù)治療:主要是骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)，僅適用于經(jīng)診斷性注射確診且沒有腰痛的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，以及經(jīng)過積極的非手術(shù)治療后仍有嚴(yán)重癥狀的患者［33］。手術(shù)方案包括開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。開放的骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠清晰的暴露整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)，但術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為6%～25%［34-35］，而經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效的減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥［36］。骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)后需限制負(fù)重8～12周。目前所報(bào)道的骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率差異比較大［34-37］。但是，上述研究的對(duì)象包括了原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)痛的患者，而腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)性病變的手術(shù)治療仍缺乏相應(yīng)的研究。

5 小 結(jié)

骶髂關(guān)節(jié)繼發(fā)病變是腰椎/腰骶融合術(shù)后持續(xù)性下腰痛的一個(gè)可能原因。體格檢查、影像學(xué)檢查、以及診斷性注射三者結(jié)合才能正確診斷腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛。非手術(shù)治療治療骶髂關(guān)節(jié)痛的首選，而手術(shù)治療也可作為備選方案。但是，仍需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估腰椎/腰骶融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛治療的效果。

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