后路經(jīng)椎弓根椎體間截骨治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形的療效

熊?chē)?guó)輝，朱 琦，趙隆隊(duì)，傅余良，謝立俊，胡生庭

（萍鄉(xiāng)湘雅萍礦合作醫(yī)院骨一科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

陳舊性胸腰椎骨折脊柱后凸畸形常常是因未及時(shí)治療或治療不當(dāng)所致，臨床上比較常見(jiàn)。 后凸畸形可導(dǎo)致重力線(xiàn)前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起腰背疼痛、下肢麻木疼痛不適等癥狀，嚴(yán)重者可有脊髓損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。 2003 年8 月至2011 年6 月，萍鄉(xiāng)湘雅萍礦合作醫(yī)院骨一科采用后路經(jīng)椎弓根椎體間截骨融合固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形18 例，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組18 例中男12 例，女6 例，均為陳舊性胸腰段骨折，年齡18～58 歲，平均36.4 歲；病程2～16年，平均8.6 年。 致傷原因：墜落傷6 例，交通傷8例，壓砸傷4 例。 受傷部位：T112 例，T124 例，L18例，L24 例。 受傷后曾行手術(shù)治療11 例，保守治療5例，未及時(shí)處理2 例。 術(shù)前后凸Cobb’s 角為20°～45°，平均（34.6±2.3）°。均有長(zhǎng)期腰痛病史，合并有神經(jīng)根癥狀13 例。 脊髓功能按Frankel 分級(jí)：A 級(jí)1例，B 級(jí)7 例，C 級(jí)8 例，D 級(jí)2 例，E 級(jí)0 例。 術(shù)前常規(guī)行X 線(xiàn)片、胸腰段動(dòng)力位片、MRI、CT、雙下肢肌電圖檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥于可調(diào)脊柱截骨床上，后正中切口顯露術(shù)野，C 形臂定位，于傷椎上下各2 個(gè)椎體置椎弓根螺釘共8 枚。 明確截骨范圍后常規(guī)行傷椎全椎板切除，顯露硬膜囊及傷椎兩側(cè)的椎弓根和橫突，截骨前先在一側(cè)裝棒，進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)側(cè)經(jīng)椎弓根開(kāi)鑿出洞口進(jìn)入椎體，使用刮匙擴(kuò)大洞窟范圍，行橫突基底離斷，弧形骨膜剝離器經(jīng)骨膜下向前剝離至椎體前方，咬除部分椎弓根殘端用刮匙楔形刮除椎體松質(zhì)、上位終板及椎間盤(pán)組織，前方剩余骨塊在刮薄后輕壓折斷后去除，并通過(guò)脊柱截骨床調(diào)整體位及器械加壓緩慢矯正后凸畸形。 沖洗傷口，后方大量植骨，放置引流管接負(fù)壓吸引。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后切口負(fù)壓吸引24～72 h，7～10 d 開(kāi)始腰背肌鍛煉，3 周后在腰圍或支具保護(hù)下下地行走。術(shù)后每3 個(gè)月攝X 線(xiàn)片復(fù)查，觀(guān)察矯正的后凸畸形變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥。 18 例患者手術(shù)后胸腰椎生理弧度良好，隨訪(fǎng)時(shí)間6～50 個(gè)月（平均28.3 個(gè)月），后突Cobb’s 角平均矯正角度為（24.1±5.2）°，且術(shù)后后突Cobb’s 角明顯小于術(shù)前的（34.6±2.3）°（P<0.01）。 手術(shù)前腰背部疼痛VAS 評(píng)分明顯高于術(shù)后6 個(gè)月 （P<0.01）。Frankel 分級(jí)術(shù)前A 級(jí)1 例術(shù)后為B 級(jí)，術(shù)前B 級(jí)2例術(shù)后為C、D 級(jí)各一例， 術(shù)前C 級(jí)8 例術(shù)后為C級(jí)3 例、D 級(jí)2 例、E 級(jí)3 例，術(shù)前D 級(jí)2 例術(shù)后為D、E 級(jí)各一例。 術(shù)后Frankel 分級(jí)較術(shù)前平均恢復(fù)1.9 級(jí)。 詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后后突Cobb’s 角、VAS 評(píng)分、Frankel 分級(jí)的比較 n=18

術(shù)后6～12 個(gè)月復(fù)查X 線(xiàn)片未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂松動(dòng)植骨不融合，無(wú)假關(guān)節(jié)形成。 術(shù)后1 年患者均恢復(fù)正常工作，門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查植骨融合可靠、內(nèi)固定穩(wěn)定。 1 年后測(cè)量矯正度數(shù)丟失0°～6°，平均（4.18±0.45）°，無(wú)內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)。

3 討論

胸腰段骨折一般指T11-12至L1-2的脊柱骨折，因其自身的解剖特點(diǎn)，該節(jié)段是脊柱中最易被損傷的部位。 患者創(chuàng)傷后的脊柱后凸畸形通常繼發(fā)于胸腰椎骨折的非手術(shù)治療和不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，手術(shù)的主要原因?yàn)樯窠?jīng)受壓、局部不穩(wěn)定、后凸畸形［1］，造成這些原因的主要因素為：1）早期對(duì)不穩(wěn)定骨折未進(jìn)行處理；2）未對(duì)受壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的骨性或間盤(pán)組織減壓或減壓不徹底；3） 錯(cuò)誤地采用單純椎板切除術(shù)；4）內(nèi)固定物選擇不當(dāng)或內(nèi)固定不牢固；5）植骨不充分或未植骨［2］。 其后果是重力線(xiàn)前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起局部疼痛、后凸畸形和神經(jīng)功能障礙。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)學(xué)檢查、MRI、動(dòng)力位X線(xiàn)片、Cobb’s 角及旋轉(zhuǎn)度數(shù)測(cè)量來(lái)判定和區(qū)分脊柱后凸畸形的穩(wěn)定性。

外科手術(shù)干預(yù)的目的是通過(guò)內(nèi)固定及植骨穩(wěn)定病變節(jié)段，通過(guò)減壓、擴(kuò)大椎管等恢復(fù)脊髓及神經(jīng)根的神經(jīng)通道，通過(guò)椎弓根椎體間截骨矯正后凸畸形，其最終目的是改善和恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，解決患者后凸畸形和疼痛等問(wèn)題［3］。 陳仲?gòu)?qiáng)等［4］通過(guò)前路松解后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨進(jìn)行陳舊性胸腰段骨折所致的后凸畸形，并取得很好的療效。 但與單純后路截骨術(shù)相比存在諸多不利及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如較大的手術(shù)難度與創(chuàng)傷、血?dú)庑?、膈疝、肺不張肺炎，大?dòng)脈損傷危險(xiǎn)等。 對(duì)陳舊性胸腰段骨折并脊髓損傷患者可以根據(jù)其后突Cobb’s 角大小，選擇后路經(jīng)椎弓根楔形截骨，手術(shù)操作相對(duì)較易，可以達(dá)到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合內(nèi)固定的特點(diǎn)而最具優(yōu)越性。 后路經(jīng)椎弓根截骨是以椎弓根為導(dǎo)向，從后柱到達(dá)前柱，完成各種手術(shù)操作的技術(shù)，所有去除椎體松質(zhì)骨的操作均經(jīng)椎弓根的骨性通道進(jìn)行，可以完成椎體骨質(zhì)的閉合楔形切除，且與后路開(kāi)放椎體楔形截骨相比能最大程度地避免脊髓、神經(jīng)根及椎體側(cè)前方血管的損傷，截骨完成后，上下二截骨面對(duì)合、后期骨性愈合對(duì)于穩(wěn)定脊柱前中柱有著重要意義，且椎板的可能?chē)?yán)密對(duì)合，可減少瘢痕的再次形成，同時(shí)截骨后所行的后方椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，依據(jù)三柱理論可承擔(dān)前、中、后柱的椎體負(fù)荷，且截骨后的加壓可促進(jìn)截骨面的骨性愈合，后方及側(cè)方的充分植骨可保證遠(yuǎn)期傷椎節(jié)段的穩(wěn)定性。 Klostermann等［5］在對(duì)28 例行后路經(jīng)椎弓根截骨術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性隨訪(fǎng)，在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行VAS 及Oswestry 評(píng)分，術(shù)后VAS 評(píng)分顯著減低，脊柱后凸Cobb’s 平均矯正28°，但1 年后有7°的丟失。 本組患者術(shù)后獲得滿(mǎn)意的減壓和后凸畸形矯正，神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)，對(duì)于少數(shù)合并脊髓不全損傷的病例，手術(shù)也能取得一定的效果，特別是對(duì)于腰背部疼痛的緩解。

總結(jié)本組病例筆者體會(huì)如下：1）對(duì)術(shù)前常規(guī)的X 線(xiàn)動(dòng)力位片、MRI、臨床癥狀等進(jìn)行仔細(xì)分析，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，明確手術(shù)方式及手術(shù)入路。 2）陳舊胸腰椎骨折一般瘢痕組織大量增生，正常的定位比較困難，先行椎弓根定位后再去除棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突等，以免因解剖標(biāo)志不清晰導(dǎo)致椎弓根定位困難。 3）術(shù)中減少出血的措施，經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨刮除及硬膜囊減壓過(guò)程中，容易出現(xiàn)大量的出血，一旦減壓完畢、骨塊和內(nèi)固定裝置就位，創(chuàng)面出血就基本停止。 為減少這一過(guò)程的出血，要求術(shù)者操作熟練，盡量減少截骨時(shí)間，預(yù)先在上、下相鄰的椎體上好螺釘，處理好植骨床，測(cè)量所需支撐長(zhǎng)度，將髂骨塊取好備用，然后在開(kāi)始減壓過(guò)程中，輔以有效的止血，常規(guī)使用骨蠟，明膠海綿加止血紗，能達(dá)到有效的止血，近年來(lái)筆者采用上述措施后，使術(shù)中出血明顯減少，多數(shù)出血可控制在1 000 mL 以?xún)?nèi)。 4）經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨刮除過(guò)程中盡量保留椎弓根內(nèi)側(cè)壁以避免脊髓和神經(jīng)根的損傷。 5）截骨后的加壓應(yīng)小心觀(guān)察脊髓有無(wú)受壓，神經(jīng)根有無(wú)受壓，緩慢進(jìn)行，如果有神經(jīng)根脊髓有2 次壓迫出現(xiàn)，可能需要2 次減壓，本組患者中有2 例患者出現(xiàn)此類(lèi)情況，經(jīng)行了2 次減壓。

脊柱后入路現(xiàn)可以解決大部分的胸腰椎問(wèn)題，而且較安全，對(duì)于胸腰椎陳舊骨折引起的后凸畸形，本組患者全部采用單純后路手術(shù)，能完全解決減壓，矯形問(wèn)題，效果滿(mǎn)意，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)校正角度丟失、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，這些問(wèn)題還需進(jìn)一步的觀(guān)察研究。

［1］Erickson M M,Currier B L.Surgical management of complex spinal deformity［J］.Orthop Clin North Am，2012，43（1）：109-122.

［2］周方,田耘,劉忠軍,等.胸腰椎陳舊骨折手術(shù)原因分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13（8）：471-473.

［3］王棟, 劉增霞, 賀西京,等.后路椎體截骨撐開(kāi)植骨固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2009,17（16）：1214-1216.

［4］陳仲?gòu)?qiáng),李危石，郭昭慶,等.胸腰段陳舊骨折繼發(fā)后凸畸形的外科治療［J］.中華外科雜志，2005,43（4）：201-204.

［5］Klostermann C K,Hette K,Pflugmacher R.Transpedicular osteotomy with dorsal wedge osteotomy： treatment of posttraumatic or postinfection kyphotic malalignment of the thoraco-lumbar spine［J］.Unfallchirurg，2009，112（12）：1041-1046.