中間入路法在腹腔鏡與開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

郭久冰，李國新，莊建民，紀(jì)程宏，陶國全，劉 峰，王東明，顏松齡，張道建

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院普外科，廣州 510515；2.廈門市第二醫(yī)院普外科，福建 廈門 361026；3.廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣州 510180）

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。 以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，全球每年新發(fā)病例約800 萬人，占所有惡性腫瘤的10%～15%［1］。 傳統(tǒng)治療結(jié)腸癌的方法主要有手術(shù)治療、化療及放療，但傳統(tǒng)的治療方法有一定的缺陷。 隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸癌的手術(shù)治療方式逐漸向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。自1991 年Jacobs 等［2］首先報(bào)道腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)便在國內(nèi)外逐漸開展，且其具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可達(dá)到與開腹同樣的根治效果［3］。 為探討腹腔鏡輔助下中間入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性與有效性，本研究比較了腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)的開腹中間入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1）結(jié)腸癌患者首次就診，并經(jīng)病理切片明確診斷。 2）結(jié)腸病變部位單一。 3）術(shù)前未行放、化療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非首次就診病例。2）結(jié)腸病變部位多發(fā)。3）合并有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、炎性腸?。ò寺〔?、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等）、身體其他器官惡性腫瘤及免疫缺陷疾病。

1.3 研究對(duì)象

按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇2008 年1 月至2012 年12 月在廈門市第二醫(yī)院普外科住院治療的結(jié)腸癌患者65 例，按不同的手術(shù)方法分為2組：腹腔鏡組（腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)組）35 例，男16 例，女19 例；年齡25～78 歲，平均（54.42±6.2）歲；病程1 個(gè)月～2.5 年,平均（1.3±0.6）年。腫瘤部位：盲腸8 例，升結(jié)腸10 例，肝區(qū)9 例，右半橫結(jié)腸8 例。 低分化腺癌5 例，中分化腺癌10 例，高分化腺癌15 例，黏液腺癌5 例。 術(shù)前Duke 分期：Duke A 期5 例，Duke B 期12 例，Duke C 期15 例，Duke D 期3 例。 開腹組（傳統(tǒng)的開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)組）30 例， 男14例，女16 例；年齡28～80 歲，平均（55.0±7.0）歲；病程2 個(gè)月～3.5 年，平均（2.2±0.3）年。 腫瘤部位：盲腸6 例，升結(jié)腸9 例，肝區(qū)8 例，右半橫結(jié)腸7 例。低分化腺癌4 例，中分化腺癌8 例，高分化腺癌13 例，黏液腺癌5 例。 術(shù)前Duke 分期：Duke A 期3 例，Duke B 期11 例，Duke C 期14 例，Duke D 期2 例。2組患者的性別、年齡、病程及腫瘤部位、術(shù)前Duke分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)。

1.4 手術(shù)方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡輔助下中間入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)，其手術(shù)步驟是：1）麻醉及體位。 采用氣管插管、全身麻醉。 患者呈仰臥位水平分腿位，術(shù)者位于兩腿之間，第1 助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于第1 助手的下方。 2）Trocar 位置。 采用5 孔法，即臍下緣作為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)作為術(shù)者主操作孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作為術(shù)者副操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)鎖骨中線上、肋弓下5 mm 2 個(gè)戳孔作為第1 助手操作孔。 3）手術(shù)操作。 氣腹完成后，患者呈頭高腿低位。手術(shù)臺(tái)向左傾30°,臍孔戳口作為觀察孔,氣腹壓設(shè)定為13 mmHg（1.73 kPa）。 常規(guī)探查腹膜、網(wǎng)膜、器官表面和回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸近端，明確腫瘤的位置、漿膜是否累及以及與腫瘤周圍組織的關(guān)系，決定手術(shù)切除范圍。 推開小腸及大網(wǎng)膜至左側(cè)腹部，充分暴露術(shù)野。助手將橫結(jié)腸向腹側(cè)牽拉，并向頭側(cè)張緊。 術(shù)者反向牽拉，并張緊結(jié)腸系膜，清晰定位腸系膜上靜脈血管蒂和回結(jié)腸血管蒂。 術(shù)者左手向腹側(cè)及右側(cè)牽拉回結(jié)腸血管蒂，右手用超聲刀在回結(jié)腸血管蒂下緣的結(jié)腸系膜“開窗”，由此進(jìn)入右結(jié)腸后Toldts 間隙。 在右側(cè)結(jié)腸系膜后方向頭側(cè)擴(kuò)展平面，辨認(rèn)結(jié)腸系膜及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，于根部裸化結(jié)扎回結(jié)腸血管，并切斷。 再沿右結(jié)腸后間隙向頭側(cè)和右側(cè)游離結(jié)腸系膜（在此過程中，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭）。 以腸系膜上靜脈為解剖標(biāo)識(shí)，沿腸系膜上靜脈向頭側(cè)顯露右結(jié)腸動(dòng)靜脈，予以結(jié)扎，并切斷。 在胰頸下緣定位結(jié)腸中血管后，于其右側(cè)分支根部結(jié)扎，并切斷。 最后，游離，并切斷右半結(jié)腸固定裝置。 至此，將回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸近端從腹后壁全部游離下來。 于臍與劍突連線中點(diǎn)取一長(zhǎng)約4～5 cm 切口，置入切口保護(hù)套。然后，取出游離腸管，按常規(guī)方法在腹外行右半結(jié)腸切除。 切除后，器械縫合或者手工縫合升結(jié)腸和橫結(jié)腸，縫合、關(guān)閉腸系膜裂孔。 將腸管送回腹腔，用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，徹底沖洗腹腔至干凈。 腹腔鏡下檢查腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血，常規(guī)排列小腸，于右膈下置引流管，關(guān)腹，術(shù)畢。

開腹組患者行傳統(tǒng)的開腹中間入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)，其手術(shù)步驟是：1）麻醉及體位。 采用氣管插管、全身麻醉。 患者呈仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。2）手術(shù)操作。手術(shù)切口采用正中繞臍切口，采用中間入路方法游離右半結(jié)腸血管及結(jié)腸周圍固定裝置，方法同腹腔鏡組。

1.5 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、腸梗阻和切口感染）發(fā)生的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)經(jīng)過順利，均無死亡病例。

腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。 腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間與開腹組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），腹腔鏡組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和腸梗阻、肺部感染及切口感染發(fā)生率與開腹組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況的比較

3 討論

結(jié)腸癌在我國的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，其發(fā)病原因與遺傳、結(jié)腸腺瘤、息肉并慢性炎癥性病變、少纖維及高脂肪飲食習(xí)慣等有一定的關(guān)系［4］。 結(jié)腸癌起病隱匿，早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展較慢，出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)大多已到了中晚期。 病死率僅次于肺癌和肝癌，占我國惡性腫瘤第3 位［5］。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間與開腹組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 因?yàn)?，腹腔鏡具有開腹手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)野放大，便于組織結(jié)構(gòu)的識(shí)別，解剖層面清晰, 術(shù)中出血少，并且助手也能清楚地看到手術(shù)步驟。 2）對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境干擾少，加之腹部切口小，術(shù)后患者切口疼痛明顯減輕，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短。 缺點(diǎn)是：腹腔鏡的手術(shù)平均時(shí)間較開腹時(shí)間稍長(zhǎng)。 這是由于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度大，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線［6］。

腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路大致分為2 種：1）外側(cè)入路法。2）中間入路法。外側(cè)入路法，即從右結(jié)腸旁溝進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理右半結(jié)腸系膜血管。 中間入路法，即從根部先處理右半結(jié)腸系膜血管，再由內(nèi)向外游離系膜、結(jié)腸。 由于結(jié)腸癌根治術(shù)治療原則要求對(duì)腫瘤組織要非接觸性分離，整塊切除。 因此，中間入路法更符合腫瘤治療的原則。 Veldkamp等［7］研究表明，在開放手術(shù)中，5 年生存率中間入路組比外側(cè)入路組要高。 另外，在本研究中，淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組與開腹組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 表明，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)沒有改變腫瘤治療的原則，腫瘤根治性的效果沒有變化，并發(fā)癥發(fā)生率也沒有提高，并且國內(nèi)外學(xué)者的研究也證實(shí)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)的清掃數(shù)目和范圍、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及5 年生存率無顯著變化［8-9］，這也證明腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)是安全、可靠的。

中間入路法，無論是在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，還是傳統(tǒng)的開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，更容易張緊手術(shù)區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)，易于術(shù)野暴露和手術(shù)操作［10］。 腸系膜上靜脈（SMV）是尋找系膜血管和進(jìn)入外科平面的主要解剖學(xué)標(biāo)志，右半結(jié)腸血管的解剖、淋巴結(jié)清掃及結(jié)腸系膜后Toldts 間隙的進(jìn)入和擴(kuò)展，都是以此為主線，且右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主要外科平面位于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的Toldts間隙。 因此，維持正確的解剖平面、保持腎前筋膜的完整是手術(shù)安全的保障。

綜上所述，腹腔鏡輔助下中間入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)路徑明確，手術(shù)視野更好，解剖層面清晰，易掌握。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300.

［2］Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein H S.Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

［3］張濤.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4264-4266.

［4］Vargas A J，Thompson P A.Diet and nutrient factors in colorectal cancer risk［J］.Nutr Clin Pract，2012，27（5）：613-623.

［5］Center M M，Jemal A，Smith R A，et al.Worldwide variations in colorectal cancer［J］.CA Cancer J Clin，2009，59（6）：366-378.

［6］鄭民華，李健文，陸愛國，等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［J］.外科理論與實(shí)踐，2002，7（3）：187-189.

［7］Veldkamp R，Gholghesaei M，Bonjer H J，et al.Laparoscopic resection of colon cancer：consensus of the european association of endoscopic surgery（EAES）［J］.Surg Endosc，2004，18（8）：1163-1185.

［8］李云濤，侯康，劉展，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床效果比較［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：157-159.

［9］Li J C，Leung K L，Ng S S，et al.Laparoscopic-assisted versus open resection of right-sided colonic cancer-a prospective randomized controlled trial［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：95-102.

［10］李國新，趙麗瑛，張策.腹腔鏡中間入路法結(jié)腸癌根治術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31（6）：538-540.