食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染臨床分析與防治策略

劉建民，張新葉，王保收，劉于威，孟慶江

（開封市第一人民醫(yī)院 心胸外科，河南 開封 475000）

食管癌在我國有較高的發(fā)病率，特別是河南林州地區(qū)，有統(tǒng)計［1］顯示，食管癌占我國惡性腫瘤的第四位，與其他胸部腫瘤相比，食管癌手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中肺部受壓及單肺通氣，術(shù)中未及時吸痰等，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增多［2］，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及預(yù)后。既往食管癌以吻合口瘺為主要并發(fā)癥，近來發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后以并發(fā)肺部感染為主［3］。我們對我院2007年10月至2012年10月收治的312例食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及呼吸衰竭的原因及死亡風(fēng)險給予系統(tǒng)回顧和總結(jié)，為食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共312例，其中男性219例，女性93例，年齡42～83歲，平均年齡（56.3±9.1）歲。病變位于食管中上段252例，位于食管下段者60例。術(shù)前常規(guī)檢測肺功能，肺功能正常者146例，輕度損傷72例，中度60例，重度34例。合并高血壓48例，糖尿病23例，既往行胃大部切除者4例，心電圖提示心肌缺血但無冠心病癥狀者14例，既往有冠脈搭橋病史者2例，合并肺氣腫29例，術(shù)前抽煙者179例，合并腦血管疾病者13例。

1.2 術(shù)前肺功能檢測 通氣功能障礙標(biāo)準(zhǔn)

VC 70%～79%或FEV160%～69%，但FEV1≥1.8L為輕度；VC 50%～69%或FEV140%～59%，或1.0L≤FEV1≤1.79L為中度；VC＜50%或FEV1＜40%，或0.8L＜FEV1＜1.0L為重度。

1.3 肺部感染標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽、膿痰；發(fā)熱、體溫＞38.0℃；肺部濕羅音；白細(xì)胞計數(shù)12.0×109；胸部X 片可見肺部侵潤影或炎性病灶；痰細(xì)菌培養(yǎng)（＋）。具備以上3項或3項以上條件確診為肺部感染。

1.4 方法

本組患者全部氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，病變位于食管中上段者，我們常規(guī)開胸及胃食管左頸部吻合，病變位于下段者，我們常規(guī)左側(cè)開胸，并給以胃食管主動脈弓前弓上吻合，4例患者既往曾行胃大部切除者給予頸部、右胸部及上腹部切口（俗稱右三刀），術(shù)中常規(guī)加放胃管及營養(yǎng)管。術(shù)后放置硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)應(yīng)用二代頭孢預(yù)防感染及祛痰治療；術(shù)后24h內(nèi)服用約50mL 泛影葡胺水溶液，排除吻合口瘺；胸腔引流量小于100 mL／24h，拔除胸腔閉式引流管；待胃腸活動恢復(fù)后，一般術(shù)后2～4d，拔除胃管并給予營養(yǎng)管鼻飼，術(shù)后7～9d經(jīng)口進(jìn)半流飲食。若患者出現(xiàn)肺部感染癥狀者，及早行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，如果痰多，粘稠，經(jīng)霧化、拍背及吸痰，效果差甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，根據(jù)情況及時氣管切開或必要時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助支持治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肺部感染54例，感染率17.3%，并發(fā)呼吸衰竭12例，占肺部感染22.2%。圍手術(shù)期死亡6例，死亡率為11.1%。6例死亡患者均為60歲以上，其中3例長期抽煙，且伴有肺部基礎(chǔ)疾病，1例為嚴(yán)重糖尿病患者，1例術(shù)后合并氣管食管瘺，1例為腦血管病患者。

表1 54例患者一般資料與肺部感染率（%）

表2 術(shù)后肺部感染與有無抽煙及呼吸功能障礙的關(guān)系（n）

3 討論

張利民［4］統(tǒng)計，開胸術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率為13%～35%。我們資料顯示，男性長期抽煙，年齡大于60歲，糖尿病，手術(shù)時間長，術(shù)前存在肺通氣障礙及合并腦血管疾病的患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯增高。術(shù)前針對上述情況進(jìn)行針對性處理。同時也要預(yù)防液體超負(fù)荷，減輕肺水腫。手術(shù)操作盡可能輕柔，減少對肺部反復(fù)刺激，保護(hù)胃血管弓的良好血運，減少吻合口瘺及膿胸的發(fā)生率［5］；術(shù)中加強(qiáng)呼吸道的管理；手術(shù)結(jié)束拔除氣管插管前，應(yīng)充分吸痰，以保證呼吸道的通暢，減少肺不張及肺部感染的發(fā)生。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛應(yīng)得到重視［6］。傷口疼痛致患者不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表淺，導(dǎo)致分泌物潴留易引起肺不張。有肺部感染癥狀者，及時行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，調(diào)整應(yīng)用有效的抗生素，控制肺部感染。對不能自主咳嗽排痰者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰或纖支鏡下吸痰［7］。纖支鏡能達(dá)到3級甚至4級支氣管，直視下目標(biāo)更明確，副損傷少，必要時行氣管切開，便于吸痰護(hù)理。營養(yǎng)支持，預(yù)防低蛋白血癥，術(shù)后靜脈營養(yǎng)與腸道內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合，對改善患者的機(jī)體狀態(tài)、增加免疫力有積極意義。特別是早期的腸道內(nèi)營養(yǎng)，不僅提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)，而且減少細(xì)菌移位而造成的肺部感染。

［1］周福有，趙學(xué)科，張連群，等.食管鱗狀上皮癌高／低發(fā)區(qū)腫瘤家族史流行病學(xué)病例對照分析［J］.河南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，31（3），176－179.

［2］張駿，吳佩卿，張儉，等.老年食管癌術(shù)后呼吸衰竭的防治體會［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2002，9（6）：111－112.

［3］吳威士，王江橋.剖胸術(shù)后院內(nèi)獲得性肺部感染的影響因素［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（6）：622－623.

［4］張利民.纖支鏡在剖胸術(shù)后繼發(fā)肺不張中應(yīng)用［J］.內(nèi)鏡，1994，11（2）：90.

［5］翁幸鐾，糜祖煌.多耐藥肺炎克雷伯菌獲得耐藥基因及ompK36突變研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（17）：2545－2548.

［6］馮勇，趙玲，陳洪昌，等.自控硬膜外鎮(zhèn)痛對食管癌術(shù)后肺部感染的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（9）：1003－1005.

［7］謝紅旗，柯明耀，姜燕.床邊纖維支氣管鏡在危重病人氣道管理的應(yīng)用［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31（3）：118.