急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)惡性心律失常40例治療體會(huì)

姜丕橋

（遼寧調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)惡性心律失常40例治療體會(huì)

姜丕橋

（遼寧調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

目的 急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并惡性心律失常病死率較高，通過對(duì) 40 例患者治療，總結(jié)該急重癥治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì) 40 例診斷明確患者按有無血流動(dòng)力學(xué)改變，給相應(yīng)藥物、電除顫及起搏治療。結(jié)果 40 例患者搶救成功 36 例，成功率達(dá) 90%。結(jié)論 在急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)惡性心律失常搶救治療時(shí)，合理應(yīng)用抗心律失常藥物，及時(shí)電除顫，及時(shí)行血運(yùn)重建，可有效降低病死率。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；惡性心律失常；電除顫；血運(yùn)重建

急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)惡性心律失常歷來是循環(huán)內(nèi)科急重癥，病死率較高。但如能及時(shí)合理治療，可成功挽救患者生命?，F(xiàn)將我院自2005年以來搶救急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并惡性心律失常40例治療體會(huì)作以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例，男性26例，女性14例，年齡35～82歲，平均61歲，入院時(shí)有典型胸痛、心前區(qū)不適、胸悶或暈厥等癥狀，起病至入院為20min～6h，平均為3.5h，入院后立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，提示有明確的缺血或心肌梗死改變，期間并發(fā)惡性心律失常事件，見表1。

表1 檢查結(jié)果的比較

1.2 治療

上述心律失常均可危急生命，立即給予搶救，糾正心律失常治療如下：①室速或短陣室速，無低血壓等血流動(dòng)力學(xué)改變者，立即給予胺碘酮150mg緩慢靜注，繼以1mg/min持續(xù)靜滴。效果不理想，室速仍反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮心室電風(fēng)暴可能，可靜脈應(yīng)用艾司洛爾。有血流動(dòng)力學(xué)改變者，立即行同步電復(fù)律（雙向波100j起始）。②室顫患者，立即給電復(fù)律（雙相波150j起始），同時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮，輔助胸外按壓，二次電除顫后室顫仍有發(fā)作，或不能恢復(fù)竇性心律，靜脈給腎上腺素1mg，并給以氣管插管輔助呼吸。如室顫反復(fù)發(fā)作，竇性心律不能維持，可靜脈試用硫酸鎂。考慮為心室電風(fēng)暴，加用艾司洛爾靜注，并反復(fù)電除顫，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③緩慢心律失?；颊撸o靜脈應(yīng)用阿托品，腎上腺素，并立即行臨時(shí)起搏治療。

2 結(jié) 果

40例重癥患者經(jīng)上述治療后，30例患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給行靜脈溶栓或急診PCI治療。6例患者行臨時(shí)起搏器治療后急診PCI手術(shù)，術(shù)后心律失?；謴?fù)至竇律。4例患者搶救無效死亡。

3 討 論

室速、室顫和完全性AVB可能為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的首發(fā)表現(xiàn)，猝死發(fā)生率較高。急性心肌梗死后，發(fā)生室性心律失常高發(fā)期為冠狀動(dòng)脈閉塞4h之內(nèi)，特別是前30min，包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室顫，6～24h后明顯減少[1]。急性心肌梗死急性期并發(fā)心律失常原因有持續(xù)心肌缺血缺氧、泵衰竭或電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂或酸堿平衡失調(diào)。心室電風(fēng)暴發(fā)作是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，猝死率較高。其發(fā)生機(jī)制為交感神經(jīng)過度激活、β2受體的反應(yīng)性增高。心室電風(fēng)暴見于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛或冠狀動(dòng)脈痙攣等[2]。急性STEMI（特別是下壁心肌梗死）發(fā)病1h內(nèi)常見竇性心動(dòng)過緩（9%～25%），AVB發(fā)生率約7%。

對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并惡性快速型心律失常，發(fā)作時(shí)的急診處理最主要是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)正常心臟節(jié)律，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病和誘因。急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常搶救時(shí)，需由專人看護(hù)監(jiān)護(hù)設(shè)備，第一時(shí)間給氧及心電監(jiān)測，同時(shí)判斷是否需要心肺復(fù)蘇。如果患者有意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸斷續(xù)或停止等表現(xiàn)，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇；對(duì)不需心肺復(fù)蘇的患者，則判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定，直接電復(fù)律，如果穩(wěn)定，再行12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別屬于寬QRS波還是窄QRS波心動(dòng)過速；評(píng)價(jià)是否存在可糾正的誘因，采取相應(yīng)措施。預(yù)防性使用利多卡因可減少室顫發(fā)生，但可能引起心動(dòng)過緩和心臟停搏而使心臟復(fù)蘇失敗。因此，使用再灌注治療時(shí)，應(yīng)避免預(yù)防性使用利多卡因[3]。在合理使用胺碘酮、艾司洛爾等藥物治療的同時(shí)，對(duì)反復(fù)發(fā)作室顫的患者，搶救時(shí)要做到持之以恒，不能輕易放棄。有一名急性前壁心肌梗死合并反復(fù)室顫的患者，我們持續(xù)胸外按壓達(dá)2h，電除顫達(dá)30余次，最終搶救成功。緩慢性心律失常如伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即行臨時(shí)起搏治療。我院有一例急性下壁心肌梗死患者，合并Ⅲ度AVB，低血壓昏迷2h，經(jīng)臨時(shí)起搏治療血流動(dòng)力學(xué)即穩(wěn)定，PCI術(shù)后24h轉(zhuǎn)醒。急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴惡性心律失常的急診后續(xù)治療主要為心臟血運(yùn)重建，亦包括糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等。而置入式心臟復(fù)律除顫器的置入及口服抗心律失常藥物，可減少心肌梗死后猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]楊新春,李延輝,王樂豐.急性冠狀動(dòng)脈綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:295-296.

[2]胡大一,郭繼紅.中國心律學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:168.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):675-678.

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