兒童再生障礙性貧血患者臨床特征與骨髓象特點分析

付書南，馮 進，黃露云，汪彥嶼，劉 蘭，段 妔

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學院 醫(yī)學檢驗系，貴州遵義 563099)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，簡稱再障)是由于多種因素導致的骨髓造血功能衰竭和全血細胞減少及由其導致的貧血、出血和感染傾向的骨髓衰竭綜合征(bone marrow failure syndromes，BMFS)，是兒童期較為常見且嚴重的血液病之一，急性期病死率較高，能否準確、及時診斷對選擇適當?shù)闹委?、提高治愈率，減少病死率極為重要。目前再障的發(fā)病機制尚不完全明確，臨床癥狀錯綜復雜，尤其對一些不典型病例臨床診斷較為困難，為了解兒童再生障礙性貧血的臨床特點，現(xiàn)將我院2007年2月至2013年3月確診的36例兒童再障進行了臨床及骨髓象形態(tài)學觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象 2007年2月至2013年3月于我院確診再障患兒36例，其中男20例，女16例，年齡1～14歲，平均年齡10±3.5歲，其中1～3歲2例，4～6歲4例，7～9歲8例，10～14歲22例;其中急性再障21例，慢性再障15例，病程1 d～2月。2012年5月至2013年3月期間于我院確診的成人再障20例，其中男12例，女8例，年齡16～72歲，平均年齡39.5±21.6歲;其中急性再障7例，慢性再障13例，病程5 d～2年。所有兒童及成人病例均符合再障診斷標準［1－2］。

1.2 方法 患兒住院治療前根椐其年齡大小選擇脛骨、髂前或髂后上棘穿刺骨髓，抽取骨髓液0.2 mL涂片，同時作末梢血涂片，瑞氏—姬姆薩混合染色后鏡檢:低倍鏡下采用五級分類法觀察骨髓增生程度，計數(shù)全片巨核細胞數(shù)量;油鏡分類100～200個有核細胞計算粒系、紅系、淋巴細胞比例;血象油鏡分類50～100個有核細胞計算中性粒細胞、淋巴細胞百分率。成人骨髓穿刺選擇髂前或髂后上棘，同法收集成人再障20例的臨床資料、血象及骨髓象結(jié)果進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理檢驗比較兒童與成人在病程、首發(fā)癥狀、骨髓增生程度有無差異;t檢驗比較血象、骨髓象檢驗結(jié)果均數(shù)有無差異。

2 結(jié)果

2.1 病程 本組患兒以學齡期兒童多見，全部病例病程為 17 d～5 月，平均36.4 ±35.2 d，成人組病程為5 d～2 年，平均 92.6 ±79.5 d，兒童組病程明顯短于成人組(=20.7556，P ＜0.01)。

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組病例的首發(fā)癥狀主要為貧血、出血及發(fā)熱。所有病例均有貧血;兒童出血癥狀較成人多見，以輕度出血如皮膚黏膜、鼻及牙齦出血為主;兩組發(fā)熱病例無明顯差異，但兒童可伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大;成人患者伴有頭暈、乏力、面色蒼白表現(xiàn)較兒童明顯多見。36例兒童再障與20例成人再障患者的首發(fā)癥狀和體征(見表1)。

2.3 血象 除1例患兒WBC在參考范圍內(nèi)以外，其余兒童及成人再障病例均表現(xiàn)為三系細胞減少，淋巴細胞比例增高，Ret(%)明顯減低，兒童再障的PLT、中性粒細胞(%)明顯低于成人組，淋巴細胞(%)明顯高于成人組，其余檢驗項目結(jié)果無明顯差異。36例兒童再障與20例成人再障患者血象檢驗結(jié)果(見表2)。

表1 兒童再障與成人再礙患者首發(fā)癥狀和體征

表2 兒童再障與成人再障患者血象檢查結(jié)果比較

2.4 骨髓象 36例兒童再障有13例增生活躍，其中1例為明顯活躍，與成人比例有明顯差異，兒童再障與成人再障患者骨髓增生程度比較(見表3)。兩組骨髓象比較，兒童淋巴細胞(%)高于成人組，兩組的粒系、紅系、漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞比例及檢出率無明顯差異，但本組兒童病例有2例髂后穿刺巨核細胞數(shù)量不少，分別為7個、32個/片，經(jīng)換部位(髂前)穿刺巨核細胞減少確診，成人組全部病例巨核細胞均減少，結(jié)果(見表4)。

表3 兒童再障與成人再障患者骨髓增生程度比較

表4 兒童再障與成人再障患者骨髓象檢查結(jié)果比較

3 討論

本組再障患兒以學齡期兒童為主，急性再障病例多見，病程時間明顯短于成人組(P＜0.05)，由于兒童處于生長發(fā)育階段，骨髓代償不及成人，病情進展迅速，因此急性再障的發(fā)病率較高，患兒多有明顯的進行性貧血、出血、感染癥狀，從發(fā)病至就診的時間明顯較短。成人病例以慢性再障為主，癥狀相對較輕。

36例再障患兒中有3例淋巴結(jié)腫大，1例肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大，1例肝臟輕度腫大，文獻報道兒童再障合并感染疾病時易發(fā)生肝脾淋巴結(jié)腫大，與成人再障表現(xiàn)不同，幾例患兒經(jīng)過抗炎治療觀察，腫大的肝脾淋巴結(jié)均明顯回縮或消退，因此，診斷兒童再障時，肝、脾、淋巴結(jié)腫大與否不宜作為診斷依據(jù)［3］。

兒童再障與成人再障患者血象比較，中性粒細胞、淋巴細胞比例及PLT數(shù)量有明顯差異(P＜0.05)，因淋巴細胞正常生理值幼兒較成人高，且兒童急性再障發(fā)病率高于成人，故導致血象中性粒細胞比例、PLT數(shù)量明顯低于成人，淋巴細胞比例明顯增高。

兒童再障的骨髓增生程度高于成人組，淋巴比例較成人組高(P＜0.05)，粒系、紅系及漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞比例與年齡分組無明顯差異，比例高低與再障臨床類型相關(guān)。2例患兒首次髂后上棘骨穿時巨核細胞數(shù)量不少，換髂前上棘穿刺巨核減少，由于骨髓增生的不均一性［3］以及增生低下部位亦可有局部增生灶，同時小兒時期各系統(tǒng)和器官尚未發(fā)育成熟，又處于生長發(fā)育階段，因而造血功能、血液組成、病理與生理變化均與成人有較大差異［4］，臨床上由此導致再障誤診為ITP病例較為常見［5］。因此，兒童再障診斷時不宜單憑增生程度及(或)巨核細胞數(shù)量不少因素而輕意排除。同時注意再障的造血組織呈向心性發(fā)展趨勢，診斷再障時應(yīng)選擇髂骨前后等合理的穿刺部位，而不宜以胸骨穿刺作為診斷依據(jù)［6］。

異基因造血干細胞移植(allo－HSCT)以及抗胸腺細胞球蛋白(ATG)聯(lián)合環(huán)胞菌素A(CSA)的免疫抑制療法(IST)是目前兒童再障的有效療法。雖然allo－HSCT和IST治療均存在一定風險與難度，但目前認為，確診之后應(yīng)盡早進行上述治療。因此，早期明確診斷治療具有重大意義［7－8］，但應(yīng)注意兒童再障的疾病性質(zhì)、致病因素、嚴重程度和進展，個體間均可存在明顯差異。診斷時必須根椐兒童造血特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血象檢驗結(jié)果，骨髓淋巴細胞比例增高、非造血細胞增多、骨髓小粒造血面積及細胞成分變化［9］、NAP積分增高等多因素綜合分析考慮再障的可能性，避免延誤診治。

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［5］周妮娜，謝曉恬，喬曉紅，等.誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜的兒童再生障礙性貧血臨床分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16(1):20 －23.

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